一、臨床特征

　　腦靜脈竇血栓是一種特殊類型的血管病，分為非感染性與感染性兩大類。前者多由外傷、消耗性疾病、某些血液病、妊娠、嚴(yán)重脫水、口服避孕藥等所致，后者多繼發(fā)于頭面部的感染，以及化膿性腦膜炎、腦膿腫、敗血癥等疾病。主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，如頭痛、嘔吐、視力下降、視乳頭水腫、偏側(cè)肢體無力、偏癱等。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　本病發(fā)病機(jī)制和病理變化不同于動脈血栓形成，腦靜脈回流障礙和腦脊液吸收障礙是主要改變。若靜脈竇完全阻塞并累及大量側(cè)支靜脈，或血栓擴(kuò)展到腦皮質(zhì)靜脈時(shí)，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦靜脈、腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫、出血、壞死。疾病晚期，嚴(yán)重的靜脈血流瘀滯和顱內(nèi)高壓將繼發(fā)動脈血流減慢，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，甚至梗死。因此，臨床表現(xiàn)多樣性是病因及病期不同、血栓范圍和部位不同，以及繼發(fā)腦內(nèi)病變綜合作用的后果。

　　三、CT表現(xiàn)

　　1、腦靜脈血栓直接征象：

　　腦靜脈血栓直接征象是指能直接反映靜脈竇內(nèi)血栓的征象，包括：束帶征，高密度三角征，和Delta或空三角征。

　　1）束帶征這一征象在CT平掃可看到，是皮層靜脈匐行的高密度血栓影像。此征像陽性提示為新鮮皮層靜脈血栓，但是此征象很少見到。

　　2）高密度三角征這一征象也是在平掃CT圖像上即可顯示，提示為上矢狀竇后部的新鮮血栓形成，出現(xiàn)率不足2%，表現(xiàn)為三角形的高密度，這與正常情況下稍高密度的上矢狀竇和竇匯難以區(qū)別，異常高密度也可見于其它靜脈竇，例如橫竇和直竇，但確定這一征象應(yīng)該謹(jǐn)慎，因?yàn)殪o脈竇可以自發(fā)性高密度，尤其在兒童或脫水的病人。

　　束帶征和高密度三角征均為CT平掃征象，實(shí)質(zhì)上都是由靜脈(竇)內(nèi)血栓呈高密度直接顯影所致。束帶征提示大腦皮層表面靜脈內(nèi)血栓，而高密度三角征一般指上矢狀竇的血栓，因而，此兩種征象也可歸為同一類，為靜脈竇血栓不同部位的表現(xiàn)。CT平掃顯示靜脈竇，腦表面和深部靜脈內(nèi)血栓的高密度灶，常在血栓形成后1~2周出現(xiàn)，CT值為50~90HU,代表新鮮血栓。這些腦靜脈（竇）內(nèi)血栓形態(tài)可多種多樣，這取決天CT掃描層面方位和病變血管之間的關(guān)系，在與血栓垂直的層面上顯示最清楚，為圓點(diǎn)或三角狀；在平行層面上則呈條帶狀。

　　3）Delta征（或空三角征）這一征像由Buonanno等于1978年首次描述。見于增強(qiáng)掃描時(shí)，表現(xiàn)為三角形的硬腦靜脈竇斷面上，硬腦竇壁強(qiáng)化呈高密度與腔內(nèi)低密度血栓形成對比，類似于希臘字母“”，故此得名。這一征像在橫斷面CT掃描常見于上狀竇的后三分之一處，冠狀面CT掃描見于頂部上矢狀竇。其形成機(jī)理是由于靜脈竇閉塞，造影劑通過硬膜竇的側(cè)支吻合、未完全閉塞的靜脈及增生的毛細(xì)血管進(jìn)入血栓周圍的竇隙，同時(shí)，由于構(gòu)成竇壁硬腦膜充血強(qiáng)化，形成了邊緣強(qiáng)化的基礎(chǔ)。

　　Delta征是CT診斷腦靜脈竇血栓最佳和最常見的直接征像，文獻(xiàn)報(bào)道的陽性率為35%。然而，其出現(xiàn)率變化很大，主要取決于血栓的部位、CT掃描的時(shí)間以及檢查時(shí)應(yīng)用的技術(shù)參數(shù)的選擇。另一方面，對腦靜脈竇血栓的臨床和影像表現(xiàn)的認(rèn)識程度，也是影響確定本征的重要因素。如果未能從臨床表現(xiàn)上及時(shí)地想到本病的可能，CT掃描則通常按常規(guī)方法實(shí)施，易造成此征象的漏診。當(dāng)臨床懷疑腦靜脈竇血栓時(shí)，則會有意識尋找此征象，例如行冠狀位和薄層掃描、多窗寬和窗位觀察、以及連續(xù)多平面矯正等，這些都能提高對Delta征的顯示。

　　2、腦靜脈血栓間接征象：

　　1）大腦鐮和小腦幕異常強(qiáng)化這一征象的出現(xiàn)率約20%。小腦幕的強(qiáng)化很容易辨認(rèn)，而確定大腦鐮強(qiáng)化可能有一定難度，尤其在老年人更是如此。通常認(rèn)為小腦幕強(qiáng)化可提示直竇血栓，或者累及上矢狀竇后部的血栓。

　　2）腦穿通髓靜脈擴(kuò)張CT增強(qiáng)顯示腦穿通髓靜脈擴(kuò)張，表現(xiàn)為在腦白質(zhì)內(nèi)和灰-白質(zhì)交界處有許多增強(qiáng)的血管結(jié)構(gòu)。這一征象通常與廣泛的靜脈竇血栓有關(guān)。

　　3）腦室變小腦室變小是本病常見的征象，由腦水腫所致，占報(bào)道病例總數(shù)的20%~50%,通常與其它異常征象并存。然而，它也可以是本病僅有的異常表現(xiàn)，占全部病例的20%。當(dāng)它單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，因難以評價(jià)其意義和缺乏特異性，并無真正的價(jià)值。

　　4）不強(qiáng)化的腦白質(zhì)低密度此表現(xiàn)提示有腦水腫，本病的出現(xiàn)率可達(dá)75%。成人較兒童易于確認(rèn)，由于非磷脂化的白質(zhì)可產(chǎn)生相似的改變，新生兒則難以確認(rèn)此征象有無。低密度病變可見于雙側(cè)大腦半球呈雙側(cè)彌漫或局灶分布。它們有時(shí)可伴有占位效應(yīng)，表現(xiàn)為腦室移位，腦溝變淺、消失。腦水腫可以僅是腦靜脈血栓腦實(shí)質(zhì)病變的結(jié)果，但可能提示并發(fā)靜脈梗塞。

　　5）靜脈性腦梗塞靜脈性腦梗塞在CT上可產(chǎn)生多種改變，包括：

　?。?）出血性梗塞，這是最常見的征象，見于10%~50%本病病例。病灶可大可小，但大多數(shù)病例出血灶較小，周圍可見正常腦組織或大小不等的低密度病灶，這種小出血灶通常是多發(fā)的。較大出血灶也已有報(bào)道，與腦內(nèi)自發(fā)性出血難以區(qū)別，表現(xiàn)為皮層下、邊緣不規(guī)則的多發(fā)出血灶。少數(shù)病例，還可伴存蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫，此改變甚至可以是腦靜脈血栓僅有的異常征象。

　?。?）非出血性梗塞非出血性梗塞與出血性梗塞一樣常見，占腦靜脈血栓患者10%~40%。它們的表現(xiàn)形式多種多樣，最常見的類型是伴有強(qiáng)化的皮層下低密度和不同程度的占位效應(yīng)。強(qiáng)化最多見于腦回和皮層下，但也有其它所見，例如灶性或類圓形病灶，有時(shí)其表現(xiàn)類似于轉(zhuǎn)移灶。有些病例，無自發(fā)性低密度，僅見單發(fā)對比增強(qiáng)，其大小和形態(tài)甚大，呈線樣、腦回狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。

　　出血性或非出血性靜脈梗塞病變可以為單側(cè)或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā)。它們常與水腫和占位效應(yīng)并存，偶爾占位效應(yīng)可以更突出。這些病灶與動脈分布完全不一致，最常并發(fā)于上矢狀竇的血栓形成、梗塞部位表淺，累及皮層和鄰近白質(zhì)。深靜脈系統(tǒng)血栓所致的梗塞是雙側(cè)，較少有出血，它們可累及全部或部分相應(yīng)引流區(qū)，包括基底節(jié)、周圍白質(zhì)和中腦上部。小腦的靜脈梗塞也一樣，即可以是低密度（伴有或不伴有對比增強(qiáng)）也可以是高密度，可見于單側(cè)，也可以累及雙側(cè)，常伴有第四腦室受壓和繼發(fā)性腦積水。

　　四、MR表現(xiàn)

　　MRI診斷靜脈竇血栓有一定的優(yōu)勢，一般不需要增強(qiáng)掃描。MRV可代替DSA檢查。腦靜脈竇血栓最常發(fā)生于上矢狀竇，根據(jù)形成時(shí)間長短，MRI表現(xiàn)復(fù)雜多樣，給診斷帶來一定困難。急性期靜脈竇血栓通常在TIWI呈中等或明顯高信號，T2WI顯示靜脈竇內(nèi)極低信號，而靜脈竇壁呈高信號。隨著病程延長，TIWI或T2WI均成高信號；有時(shí)在T1WI，血栓邊緣呈高信號，中心呈等信號，這與腦內(nèi)血腫的演變一致。T2WI顯示靜脈竇內(nèi)流空信號消失，隨病程發(fā)展甚至萎縮、閉塞。

　　需要注意，縮短TR時(shí)間可使正常人腦靜脈竇在T1WI信號增高，與靜脈竇血栓混淆。由于磁共振的流入增強(qiáng)效應(yīng)，在TIWI正常人腦靜脈竇可由流空信號變?yōu)槊髁列盘?，與靜脈竇血栓表現(xiàn)相同。另外，血流緩慢可使靜脈竇信號強(qiáng)度增高；顳靜脈存在較大逆流，可使部分發(fā)育較小的橫竇呈高信號；乙狀竇和頸靜脈球內(nèi)的渦流也常在SE圖像呈高信號。因此，對于疑似病例，應(yīng)通過延長TR時(shí)間，改變掃描層面，以及MRV檢查進(jìn)一步鑒別。

　　MRV可反映腦靜脈竇的形態(tài)和血流狀態(tài)，對診斷靜脈竇血栓具有一定的優(yōu)勢。靜脈竇血栓的直接征象為受累靜脈竇閉塞、不規(guī)則狹窄和充盈缺損。由于靜脈回流障礙，常見腦表面及深部靜脈的擴(kuò)張、靜脈血瘀滯以及側(cè)枝循環(huán)形成。但是，當(dāng)存在靜脈竇發(fā)育不良時(shí)，MRI及MRV診斷本病存在困難。對比增強(qiáng)MRV可得到更清晰的靜脈圖像，彌補(bǔ)這方面的不足。大腦除了淺靜脈系統(tǒng)，還有深靜脈系統(tǒng)。后者由Galen靜脈和基底靜脈組成。增強(qiáng)MRV顯示深靜脈比MRV更清晰。若Galen靜脈形成血栓，可見局部引流區(qū)域（如雙側(cè)丘腦、尾狀核、殼核、蒼白球）水腫，側(cè)腦室擴(kuò)大。一般認(rèn)為Monro孔梗阻由水腫造成，而非靜脈壓升高所致。