我們原來僅僅認為我們的醫(yī)療技術比美國差，但事實是這樣么？？

　　差距在于內(nèi)功，從進醫(yī)學院那一刻起就已經(jīng)落后了，醫(yī)學課程大致可以分為基礎課和臨床課和臨床培訓。

　　基礎課的差距：中國的基礎課都是那些做科研的老師編寫并講解的，把知識點全部羅列一遍，枯燥之余讓人抓不住重點，而且就是不告訴你這個知識點和臨床有什么聯(lián)系。國外的基礎教科書是臨床老師編寫的，把臨床經(jīng)驗匯集成書，一本生化半本病例，學完基礎課平均每人積累討論2萬個病例，國內(nèi)的大學畢業(yè)之日就是基礎課全忘干凈之時。

　　2萬個真實病例和0病例的區(qū)別的是醫(yī)生的內(nèi)功不是外功，內(nèi)功隱于無形，就是傳說中的臨床經(jīng)驗。沒有內(nèi)功手術一樣做得非常漂亮，也不影響一般工作。但是面對病情瞬息萬變的危重病人，當疾病超越本科室的范圍涉及其他系統(tǒng)，就有一種很強的無力感，也容易做出錯誤的決策。比如說心內(nèi)科常用的阿司匹林卻是腎內(nèi)科的大忌。由于心內(nèi)科常用的是小劑量阿司匹林，所以對其腎衰竭的副作用幾乎從不強調(diào)，所以很多醫(yī)生在心內(nèi)科呆久了就忘記了阿司匹林的腎衰副作用，給發(fā)熱的腎衰病人開NSAIDs時就會不注意，導致很多不該發(fā)生的悲劇。

　　2萬個病例就是2萬個臨床經(jīng)驗，0病例就是沒有臨床經(jīng)驗。國內(nèi)的體制下，大家的經(jīng)驗必須到了臨床才能開始積累。啥是臨床經(jīng)驗？鑒于教材落伍，臨床經(jīng)驗沒有分享體制，往往非得自己看到血淋淋的教訓才是臨床經(jīng)驗。

　　臨床課的差距：

　　剛在美國實習的時候，70%的疾病我們教科書沒怎么提到。我們的教學理念是掌握20%常見病就可以了，國外的教學理念是雖然罕見病比較罕見，但是發(fā)生在病人身上就是有和沒有兩種情況，所以方方面面都要為病人考慮到，換句話說，我們是大鍋飯教育，國外醫(yī)學教育是精英教育。我們的大鍋飯教育是建國之初醫(yī)療系統(tǒng)百廢待興的必然之舉，這個也是內(nèi)功，日常工作“似乎”不受影響。很多人說，能把常見病掌握就行了，但是其實罕見病是對診療思維的一個很好提升，具體如何把握這個度還要根據(jù)國情和人文而定。

　　知識的更新速度：

　　在香港實習的時候，遇到一個十歲的小孩子，2007年他生下來的時候全身血管瘤，遍訪北京上海各大醫(yī)院給出的方案都是大手術。輾轉到香港，香港的醫(yī)生也不知道怎么辦，但是他們及時查閱了最新的資料，發(fā)現(xiàn)新英格蘭剛剛發(fā)了一篇文章，用普萘洛爾可以治療全身的血管瘤，于是就采用了這種方法。九年以后，病人的血管瘤基本完全消除，如果當初采用手術方案，也符合醫(yī)療程序和規(guī)范沒有任何問題，但是這個孩子現(xiàn)在必定滿身傷疤，身心俱損。這明顯不是水平的差異，也不僅僅是態(tài)度的差異。值得注意的是，國外醫(yī)學生教科書也是知識更新的一個重要平臺，每年都會把最新的臨床經(jīng)驗編進去。

　　臨床培訓系統(tǒng)差距：

　　1、規(guī)培：現(xiàn)在全國普及的規(guī)培系統(tǒng)本意是好的，但是一看就是外行想把美國那一套直接照搬過來的。美國醫(yī)生社會地位高，薪水高，培訓系統(tǒng)比較完善，一般外科住院醫(yī)生每年要注冊主刀完成400到700臺手術，規(guī)培完畢可以獨立手術開診所啦。我們的規(guī)培，臨床老師沒有動力也沒有精力帶學生（很多老師自己都沒有主刀機會），老師想起來教一下想不起來算了，大家規(guī)培這幾年寫寫病例送送病人干些雜活就結束了，拿著微薄的薪水，臨床水平未必有什么提高，獨立看病手術行不行我們自己知道。

　　2、真正能學到知識的階段還是規(guī)培以后在固定科室工作的時候，但是床位就這么多，有些科室的醫(yī)生之間有一定的競爭關系，上級教不教你是個很微妙的問題。很多主治老師天天自發(fā)值夜班，如此辛苦，不過為了有機會多縫一根血管，多開一次顱，也有不讓下級醫(yī)生成長過快上級醫(yī)生（當然也有很好的老師，看運氣吧）。在體制內(nèi)，你能否學來一點安身立命的本事完全是在上級醫(yī)生許與不許之間，主任喜不喜歡你很重要。

　　有人說，你講這么多，似乎和我們投行沒啥關系啊。惡性循環(huán)是連鎖效應，名利雙收醫(yī)術超群的大主任們畢竟是少數(shù)，大多數(shù)就是我們這種90%無法獨立無人培養(yǎng)艱苦掙扎自力更生大批辭職無人問津內(nèi)外功皆不行的小醫(yī)生，不合理的政策導致醫(yī)療系統(tǒng)浮躁利益鏈條錯綜復雜就不會產(chǎn)生務實的醫(yī)生培訓體系（流于形式），沒有務實系統(tǒng)的培訓體系中堅力量的醫(yī)生的數(shù)量就非常少，沒有中堅力量的醫(yī)生在這個領域的任何改革創(chuàng)新都是無源之水，很難形成規(guī)模或者可持續(xù)發(fā)展，有很多空白的領域雖然很好卻無法推進，更別說顛覆整個行業(yè)啦。

　　再從小醫(yī)生角度分析我國醫(yī)療幾個現(xiàn)象級的問題：

　　醫(yī)療水平嚴重不平均。剛開始很驚訝，國內(nèi)很多大型醫(yī)學會議一些大主任拿出來講的病例其實是美國一二年級醫(yī)學生考試2萬個case里面一道基本題，后來想想其實也正常，這種級別的病例一個人再厲害一輩子也積累不到2萬個，所以必然是一代代美國醫(yī)生把自己的臨床經(jīng)驗匯總出來的，為后來者的成長鋪路，結果是無論你是是哈佛的還是美國普通醫(yī)學院的，水平基本沒啥差別。

　　之前在美國一個很小的醫(yī)院實習，整個心胸外科就兩個年輕醫(yī)生，一次心臟移植手術，我還以為病人要轉院了，不料這兩個年輕醫(yī)生在這個小醫(yī)院迅速把手術做完了，術后恢復也很好。我很震撼，感覺無差別的醫(yī)學水平才是分級診療的基礎。反觀國內(nèi)，咱們的醫(yī)學本科0case，所以所有的臨床經(jīng)驗要在臨床才能開始積累，那么你所在的醫(yī)院的級別就直接決定了你的臨床水平。分級診療有用嗎？我覺得沒用，根本問題是醫(yī)療水平嚴重不平均，不解決這個問題直接去分級診療，似乎治標不治本。

　　分科太細?；A醫(yī)學教育薄弱，進入臨床以后基本都呆在一個固定科室，自然而然的國內(nèi)很多醫(yī)生對其他科的醫(yī)療知識的無知程度超乎你的想象。我們經(jīng)常開玩笑說在國內(nèi)的病人只能得單系統(tǒng)的疾病，多系統(tǒng)疾病基本都不太安全。急診女超人于鶯老師講的例子比較有代表性，一個淀粉樣病變的病人，先是舌肥大，去口腔科就診，口腔科需要做舌活檢，但病人之前在外院診斷冠心病正在應用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，建議去心內(nèi)科評估是否可以停藥。心內(nèi)科醫(yī)生說需要做增強CT、心臟彩超才能評估心臟功能。

　　心內(nèi)科醫(yī)生又因為鼻塞、鼻腫大，建議病人去耳鼻喉科檢查。最后病人在?？浦委煹倪^程中，因為一個上呼吸道感染導致心源性休克被送到急診，但此時已回天乏術。Moreover，細致的分科嚴重影響科室之間的協(xié)作。國外teamwork都已經(jīng)寫進指南里面了，比如心臟團隊必須是心外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生一起協(xié)作的。國內(nèi)，不但合作起來沒那么順暢，甚至本來應該協(xié)作的科室之間還存在競爭。比如心內(nèi)科的PCI和心外科的搭橋，神內(nèi)的介入和神外的介入，消化內(nèi)科的ERCP和普外的ERCP。畢竟科室開創(chuàng)一個新的手術，意味著新的收入點，直接和獎金掛鉤，因為搶生意科室之間發(fā)生沖突的事情絕不少見。

　　臨床利益導向嚴重。這一點請不要做道德批判，因為這不是個別現(xiàn)象而是個社會問題：首先是患者嚴重輕視醫(yī)療服務價值，政府幾乎0投入，醫(yī)生陽光收入太低，才逼良為娼。什么樣的患者造就什么樣的醫(yī)療體系，掛號費100元很多人就開始民怨沸騰了，他們覺得“你只是看了我兩三分鐘而已又不是檢查和開藥和使用器械就這么貴”，結果就是一方面醫(yī)療服務被嚴重低估的價值要從器械和藥品的回扣里面補回來，在這個過程中盤根錯節(jié)的中間商從中漁利，造成巨大浪費；另一方面，臨床利益導向化，呼吸科快變成肺癌?？?，支架泛濫，不掙錢的手術不掙錢的藥被排擠都是中國醫(yī)學界非?？杀默F(xiàn)象；Moreover，臨床風氣不正，診療的提高不被重視，床位周轉率手術率才是重點。貴價器械手術越多，貴價藥越多，床位周轉率越快，漁利空間越大，醫(yī)院收入越多，灰色收入越多，企業(yè)盈利越多，形成了多贏的利益鏈，唯一的輸家就是患者。兩票制有用嗎？我覺得沒用，根本問題是醫(yī)療服務價值被嚴重低估，醫(yī)生陽光收入太低，所以醫(yī)生一定會尋租的，根本問題不解決，灰色收入有動力，中間商們賬面做成兩票，背地再用其他方法補回來估計也不是什么難事。

　　缺乏人文關懷。惡性高熱的常染色體顯性遺傳疾病，每兩千人就有一人攜帶這個基因，這些人和正常人完全一樣，只有在手術的時候吸入全麻藥物（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后才發(fā)病。骨骼肌細胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)過度釋放鈣離子，導致了高代謝亢奮狀態(tài)，繼發(fā)心衰腎衰DIC。在沒有特效藥丹曲林的情況下死亡率80%以上。歐美，香港和日本規(guī)定，每個醫(yī)院和門診外科中心必須貯備丹曲林，定期更換，過期的丹曲林在每年一次的手術室惡性高熱的預演實習時使用。

　　且定期檢查，一絲不茍，在惡性高熱方面質控任何一個環(huán)節(jié)不達標的醫(yī)院都將面臨訴訟的危險。在美國實習的時候，每個手術室在最顯眼的地方都貼著惡性高熱的詳細處理流程。反觀國內(nèi)，我們是沒有丹曲林這個藥的，換句話說，惡性高熱基因攜帶者在我國非常不安全。再比如Rh陰性血女性懷孕，如果孩子是Rh陽性的話，非常需要Rh免疫球蛋白RhoGAM防止二胎溶血，但是這個藥在我國并不合法。因為我們國家覺得這些是個小概率事件，所以不值得為小概率的人付出太多的醫(yī)療資源。這本質上是個人文關懷的問題，不好評判，但是我提醒大家一下，人人都有可能稱為小概率事件。

　　五歷史的眼光看醫(yī)療。建國之初，百廢待興，急需擴充醫(yī)療系統(tǒng)來滿足人民的需求，大鍋飯式醫(yī)療教育是一種必然。隨著社會的發(fā)展，大鍋飯已經(jīng)不能滿足人民的需求了，本來可以隨著時間的沉淀慢慢好轉，但是由于醫(yī)生賬面工資太低，灰色收入利益鏈應運而生。大鍋飯和利益鏈二者疊加問題就變復雜了。

　　首先粗糙的“大鍋飯”教育，導致大家到了臨床就得從頭學起，所以醫(yī)院的水平?jīng)Q定了醫(yī)生的水平，有抱負的好醫(yī)生不會去基層醫(yī)院，基層醫(yī)院也很難培養(yǎng)出好醫(yī)生，三甲醫(yī)院勢必越來越好，基層醫(yī)院勢必越來越差，結果就是醫(yī)療資源分布嚴重不平均，大三甲人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀。三甲醫(yī)院不堪重負，犧牲質量維持運轉，套餐文化盛行。

　　然后是“利益鏈”的介入導致臨床利益導向化，一方面三甲醫(yī)院人太多，其實很多醫(yī)院是可以挑病人的，于是資源就集中在高產(chǎn)值的疾病和手術上，不掙錢的手術和疾病乃至科室（兒科急救）被排擠，導致診療水平再一次受打擊，另一方面對于利益鏈來說，灰色收入是有限的，所以分蛋糕的人也必須是有限的，技術壟斷應運而生，成為無數(shù)小醫(yī)生成長路上揮之不去的夢魘，小醫(yī)生成長不起來，改革缺乏中堅力量。

　　上述兩個問題沒解決，對美國的精英教育理念沒吃透，直接照搬建立在美國精英教育基礎上的體系，流于形式是必然的。