血管內(nèi)治療是急性缺血性卒中急性期治療的重要手段之一，2013年美國AHA和ASA在發(fā)布的急性缺血性卒中早期管理指南中對血管內(nèi)治療有過推薦。

　　自2013年以來，有多項大型血管內(nèi)治療研究結果發(fā)布，故近期AHA/ASA在2013年指南基礎上對血管內(nèi)治療進行了更新，納入了8項最新RCT研究結果，明確推薦對于特定的患者采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療具有臨床獲益。

　　指南具體推薦如下：

　　血管內(nèi)治療

　　1.符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，同2013版指南）；

　　2.滿足下列條件的患者應接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，新推薦）：

　　卒中前mRS評分為0分或1分；

　　急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學協(xié)會指南接受了rtPA溶栓治療；

　　梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；

　　3.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預后明顯相關；為確保獲益，應盡早達到再灌注TICI2b/3級并在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療（I類推薦；B-R級證據(jù)，對2013版指南進行了修訂）；

　　4.對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）；

　　5.對于特定的前循環(huán)梗死且有rtPA溶栓禁忌證的患者，發(fā)病6小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療是合理的（IIa類推薦；C級證據(jù)）；對于因時間或不因時間（既往有卒中史、嚴重頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌證的患者，采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療的證據(jù)尚不充分（新推薦）；

　　6.盡管獲益尚不確定，對于特定的急性缺血性卒中患者在發(fā)病6小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療可能是合理的，包括大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈閉塞患者（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）；

　　7.對于部分年齡＜18歲的大動脈閉塞急性缺血性卒中患者，6小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療（腹股溝穿刺）可能是合理的，但這個年齡段尚沒有明確獲益的證據(jù)（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）；

　　8.雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療可能是合理的：可在發(fā)病6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）、卒中前mRS評分＞1分、ASPECTS評分＜6分或NIHSS評分＜6分、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞（IIb類推薦；B-R級證據(jù)，新推薦）；

　　9.不推薦在rtPA治療后觀察評估患者臨床反應以獲得血管內(nèi)治療的良好預后（III類推薦；B-R級證據(jù)，新推薦）；

　　10.支架取栓器優(yōu)于MERCI裝置（I類推薦；A級證據(jù)），在某些情況下使用支架取栓器以外的機械性取栓設備是合理的（IIb類推薦；B-NR級證據(jù)，新推薦）；

　　11.使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管，而不是單獨應用頸部引導導管或結合支架取栓器可能是有益的（IIa類推薦；C級證據(jù)）；未來研究應評估哪些系統(tǒng)的再通率最高而且非目標血栓栓塞風險最低（新推薦）；

　　12.血栓切除術的技術目標應該是動脈造影TICI2b/3級，以盡可能達到最好的功能預后（I類推薦；A級證據(jù)）；如果發(fā)病6小時內(nèi)使用搶救技術進行輔助（包括動脈溶栓）以實現(xiàn)上述造影結果可能是合理的（IIb類推薦；B-R級證據(jù)，新推薦）；

　　13.近端頸動脈粥樣硬化性狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除術同時可考慮血管成形術和支架治療，但其有效性未知（IIb類推薦；C級證據(jù)）；

　　14.采用動脈溶栓進行初始治療對于特定患者是有益的：發(fā)病6小時以內(nèi)、大腦中動脈閉塞、大面積缺血性卒中患者（I類推薦；B-R級證據(jù)）；然而，這些臨床試的數(shù)據(jù)不能反映當前實踐情況。動脈rtPA的有效劑量尚不明確，而且rtPA尚未獲得FDA批準用于動脈溶栓。因此，支架取栓器進行血管內(nèi)治療為一線治療，而動脈溶栓不是一線治療（I類推薦；E級證據(jù)，對2013版指南進行了修訂）；

　　15.對于存在靜脈溶栓禁忌的特定患者可考慮在發(fā)病6小時內(nèi)給予動脈溶栓治療，但后果未知（IIb類推薦；C級證據(jù)，對2013版指南進行了修訂）；

　　16.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療時采用清醒鎮(zhèn)靜麻醉而不是全身麻醉可能是合理的，但是麻醉技術的最終選擇應該基于患者的危險因素、對手術的耐受情況和其他臨床特征進行個體化選擇（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）。

　　影像學檢查

　　1.開始任何急性卒中特定治療之前應行緊急腦影像學檢查（I類推薦；A級證據(jù)）；在大多數(shù)情況下，平掃CT可以為緊急治療決策提供必要信息（同2013版指南）；

　　2.如果考慮行血管內(nèi)治療，初始評估急性卒中患者時強烈推薦無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查，但如有靜脈rtPA適應證，不應延誤靜脈rtPA治療。對于符合專業(yè)指南推薦的靜脈rtPA適應證，初始評估中未行無創(chuàng)性血管影像學檢查的患者，推薦在無創(chuàng)性影像學檢查之前啟動靜脈rtPA治療，然后盡快完善無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學檢查（I類推薦；A級證據(jù)，新推薦）；

　　3.除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像學檢查如CT灌注或彌散及彌散加權成像，對選擇適合進行血管內(nèi)治療的患者益處不明（IIb類推薦；C級證據(jù)）；

　　發(fā)病6小時內(nèi)、ASPECTS評分＜6分的患者，進一步隨機對照試驗可有助于明確高級影像學檢查（CT灌注成像、CTA、MRI彌散和灌注成像）評估梗死核心、側支循環(huán)血流及半暗帶是否有益于選擇急性再灌注治療患者；

　　發(fā)病超過6小時的患者，需要進一步隨機對照試驗來明確高級影像學檢查（CT灌注成像、CTA、MRI彌散和灌注成像）評估梗死核心、側支循環(huán)血流及半暗帶是否有益于選擇急性再灌注治療患者（新推薦）。

　　卒中保健系統(tǒng)

　　1.應將患者迅速轉運到最近的認證初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應轉運到2013版指南所述的能夠提供急診卒中治療最合適的機構（I類推薦；A級證據(jù)）。在某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)療運輸和醫(yī)院通道（同2013版指南）；

　　2.應建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：

　　能夠提供初步急診治療（包括靜脈rtPA治療）的醫(yī)療機構，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機構；

　　能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術期護理的中心，包括綜合卒中中心以及其他機構，并且在合適的時機能夠進行快速轉運（I類推薦；A級證據(jù)，對2013版指南進行了修訂）；

　　3.對于能夠提供初始急診治療（包括靜脈rtPA）的初級卒中中心和其他醫(yī)療機構，具備無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學檢查能力以便選擇最適合的患者轉診進行血管內(nèi)介入治療，減少血管內(nèi)治療時間可能是有益的（IIb類推薦；C級證據(jù)，對2013版指南進行了修訂）；

　　4.血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗的卒中中心進行，并且能夠快速進行腦血管造影檢查，配有合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。應該設計、實施和監(jiān)測治療系統(tǒng)，強調快速評估和治療，跟蹤隨訪所有患者預后。鼓勵醫(yī)療機構設定標準來評估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人員可安全、及時地執(zhí)行動脈內(nèi)血流重建手術（I類推薦；E級證據(jù)，對2013版指南進行了修訂）。