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糖尿病患者個體化的視網(wǎng)膜篩查計(jì)劃

摘要:處于不同視網(wǎng)膜病變等級的患者其轉(zhuǎn)移至等級5的風(fēng)險(xiǎn)不一,等級越高可能性越大。此外,等級1~等級4向等級5轉(zhuǎn)移的可能性隨著篩查間隔的拉長而增加。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致美國成人失明的最主要原因,而眼部篩查可及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變從而進(jìn)行早期干預(yù),延緩病變。近日,NewEnglandJournalofMedicine雜志發(fā)表了一項(xiàng)研究,納入DCCT/EDIC研究數(shù)據(jù),對1型糖尿?。═1DM)患者個體化眼底篩查頻率及視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

一直以來,基于過去的大型流行病學(xué)研究數(shù)據(jù),推薦診斷3-5年內(nèi)的T1DM患者眼底篩查頻率為每年一次,然而,現(xiàn)今臨床所使用的強(qiáng)化治療的長期獲益十分顯著,使得糖尿病視網(wǎng)膜病變惡化的風(fēng)險(xiǎn)降低,因此DCCT/EDIC研究小組對眼底篩查頻率進(jìn)行了重新評估。

DCCT研究(1983-1993)是一項(xiàng)納入了1,441例13-39歲的T1DM患者的隨機(jī)對照試驗(yàn),其受試者每6個月拍攝一次標(biāo)準(zhǔn)化立體七視野的眼底照片;EDIC是DCCT的后續(xù)隨訪觀察性研究,其受試者每4年拍攝一次眼底照片。本研究納入DCCT/EDIC研究1983年-2012年間的數(shù)據(jù),使用ETDRS量表對眼底照片進(jìn)行分級,將視網(wǎng)膜病變程度由輕至重分為5個等級*,并建立了縱向Markov模型,以評估低等級向高等級視網(wǎng)膜病變轉(zhuǎn)移的累計(jì)發(fā)病率及與視網(wǎng)膜病變進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

*等級1:無視網(wǎng)膜病變;等級2:輕度非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變,包括微動脈瘤;等級3:中度非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變;等級4:重度非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變;等級5:增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變,顯著黃斑水腫,曾進(jìn)行過全視網(wǎng)膜或局部凝固、眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素、抗血管內(nèi)皮生長因子治療。

患者視網(wǎng)膜病變等級越高、篩查間隔越長,其向等級5轉(zhuǎn)移的累計(jì)發(fā)病率越大

處于不同視網(wǎng)膜病變等級的患者其轉(zhuǎn)移至等級5的風(fēng)險(xiǎn)不一,等級越高可能性越大。此外,等級1~等級4向等級5轉(zhuǎn)移的可能性隨著篩查間隔的拉長而增加。因此,研究者認(rèn)為可通過將累計(jì)發(fā)病率限制在一定范圍內(nèi)來確認(rèn)篩查間隔,如等級1患者應(yīng)每4年、等級2為每3年、等級3為每6個月、等級4為每3個月篩查一次,此時轉(zhuǎn)移至等級5的累計(jì)發(fā)病概率分別為2.9%、3.7%、6.6%、14.4%。

低等級患者選擇不同篩查間隔時長時

其轉(zhuǎn)移至等級5的累計(jì)發(fā)病概率

HbA1c水平越高,患者視網(wǎng)膜病變惡化風(fēng)險(xiǎn)越大

當(dāng)患者平均HbA1c水平較高時,其視網(wǎng)膜病變惡化風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,且能同時降低視網(wǎng)膜病變病情得到改善的可能。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)平均HbA1c水平每增加1%,則等級1的患者轉(zhuǎn)移成等級2的患者的概率提高了15.4%,而由等級2改善為等級1的概率降低了12.4%。

平均HbA1c每升高1%

視網(wǎng)膜病變惡化或改善的風(fēng)險(xiǎn)

對不同視網(wǎng)膜病變等級、HbA1c水平患者的篩查間隔推薦

因?yàn)镠bA1c水平與視網(wǎng)膜病變惡化的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),故針對不同HbA1c水平的患者,其篩查間隔需進(jìn)行調(diào)整。

不同HbA1c水平、不同篩查間隔的患者

由低等級向等級5轉(zhuǎn)移的累計(jì)發(fā)病概率*

除此之外,年齡、性別、病程、吸煙情況、BMI、高血壓、高血脂、治療方法等也對視網(wǎng)膜病變等級5的累計(jì)發(fā)病概率有一定影響,篩查頻率需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

建立個體化篩查計(jì)劃可顯著減少醫(yī)療費(fèi)用

基于研究證據(jù),該研究推薦患者處于等級1至等級4時,可分別選擇每隔4年、3年、6個月、3個月進(jìn)行1次眼底篩查。與傳統(tǒng)的每年進(jìn)行1次的固定篩查相比,推薦篩查其未能及時發(fā)現(xiàn)病情已處于等級5的延誤時間平均顯著減少了2.3個月。與此同時,推薦篩查在20年中的平均篩查次數(shù)較固定篩查減少了10.7次(58%),可有效節(jié)省將近43.4%的檢查費(fèi)用。

此外,研究發(fā)現(xiàn)若使用精確篩查,即將低等級的患者轉(zhuǎn)移至等級5的累計(jì)發(fā)病率限制在5%來確認(rèn)篩查間隔,那么其篩查次數(shù)雖略低于推薦篩查,但平均延誤時間(0.81年)卻明顯增加。

綜上,本研究以視網(wǎng)膜病變的30年進(jìn)展情況為依據(jù),通過Markov模型提供了一種實(shí)用、有循證依據(jù)、個體化的篩查計(jì)劃,其篩查次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)建議卻能更及時的發(fā)現(xiàn)病情是否惡化。

Markov模型通過對DCCT/EDIC研究1型糖尿病隊(duì)列近30年隨訪中所收集到的24,000張眼底照片進(jìn)行了分析,它提供了糖尿病視網(wǎng)膜病變從不會引起視力損害的相對溫和的程度(等級1或等級2)發(fā)展到嚴(yán)重威脅視力、需及時治療的有害程度(等級5)的一系列連續(xù)性評估。該模型以循證為基礎(chǔ),通過限制視網(wǎng)膜病變由低等級向高等級轉(zhuǎn)移的累計(jì)發(fā)生率(如5%)制定了一個的個體化的視網(wǎng)膜篩查計(jì)劃。它可幫助我們得到對頻繁進(jìn)行眼底檢查時的視網(wǎng)膜病變不同等級間轉(zhuǎn)移的累積發(fā)病率曲線??偟膩碚f,該模型提供了在較短時間內(nèi)視網(wǎng)膜病變改變的可靠概率,為進(jìn)一步防治糖尿病視網(wǎng)膜病變,即通過制定個體化篩查計(jì)劃來縮短未被察覺的病情惡化時間、大幅減少無作用的篩查次數(shù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供了支持。

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