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低血糖控制與降脂措施雙管齊下

2018-11-11 來(lái)源:菲糖新動(dòng)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:GFR下降會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題,如HbA1c與血糖控制關(guān)系變化、胰島素敏感性下降、腎臟糖異生下降、胰島素以及口服藥物及其代謝物的清除率降低、身體狀況改變(厭食癥、胃輕癱、體重下降),同時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。

 糖尿病是最常見(jiàn)的腎臟疾病致病原因,也是腎病患者的常見(jiàn)共病。慢性腎病(CKD)患者糖尿病治療的關(guān)鍵目標(biāo)是嚴(yán)格控制血糖以預(yù)防終末期腎?。‥SRD),因而,CKD人群的糖尿病及血脂管理需要特別考量1。在今年的第78屆美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)科學(xué)年會(huì)上,MarkE.Molitch教授與ChristophWanner教授分別就“CKD發(fā)展期患者管理2”與“糖尿病腎?。―KD)患者降脂考量3”做出了精彩的演講。

 
糖尿病慢性腎病發(fā)展期患者的管理
 
GFR下降會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題,如HbA1c與血糖控制關(guān)系變化、胰島素敏感性下降、腎臟糖異生下降、胰島素以及口服藥物及其代謝物的清除率降低、身體狀況改變(厭食癥、胃輕癱、體重下降),同時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。
 
30%~80%胰島素會(huì)在腎臟中清除,腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低會(huì)導(dǎo)致胰島素清除率降低,隨著CKD進(jìn)展,患者的胰島素需求量也會(huì)降低4。一項(xiàng)納入243,222例退伍軍人的回顧性隊(duì)列研究顯示,無(wú)論有無(wú)糖尿病,CKD(GFR<60ml/min/1.73m2)都是低血糖發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,但CKD合并糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)更高。因此CKD患者使用降糖藥物時(shí),劑量需要考量1。

有/無(wú)CKD或糖尿病人群不同程度的低血糖風(fēng)險(xiǎn)
 
2017年2月27日,DiabetesResearchandClinicalPractice雜志發(fā)表了一篇專(zhuān)家共識(shí)5,針對(duì)伴CKD的糖尿病患者,為初級(jí)保健醫(yī)生提供不同胰島素方案的適宜劑量及劑量調(diào)整方法的簡(jiǎn)易指導(dǎo),具體見(jiàn)下表。
 
不同GFR水平患者的胰島素劑量調(diào)整建議
 
因此,臨床工作中需結(jié)合患者腎功能情況進(jìn)行個(gè)體化藥物選擇,確保有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病腎病降低血脂的具體考量
 
CKD進(jìn)展過(guò)程中早期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的《慢性腎病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》中建議:
 
對(duì)于年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未接受維持性透析或腎移植(GFR分期為G3a-G5)治療的成人,建議采用他汀類(lèi)或他汀類(lèi)/依折麥布聯(lián)合治療
 
對(duì)于依賴(lài)透析的CKD成年人,不建議采用他汀類(lèi)或他汀類(lèi)/依折麥布聯(lián)合治療
 
他汀類(lèi)藥物治療是慢性腎臟疾病患者廣泛用于降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)事件(心肌梗死、缺血性卒中)的治療方法。一項(xiàng)納入28項(xiàng)試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn),基于他汀類(lèi)治療,CKD患者主要心血管事件(主要冠狀動(dòng)脈事件:非致命心肌梗死或冠狀動(dòng)脈死亡,卒中,冠脈血運(yùn)重建)風(fēng)險(xiǎn)隨LDL-C降低而下降,但下降幅度伴隨eGFR降低而減少。因此CKD患者應(yīng)該選擇他汀類(lèi)藥物作為基礎(chǔ)治療方案,以最大限度地降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),實(shí)現(xiàn)最大的治療獲益6。
 
LDL-C每減少1mmol/L對(duì)主要冠狀動(dòng)脈事件的影響
 
需要注意的是,許多LDL-C升高的患者無(wú)法在僅使用他汀類(lèi)藥物治療中降到最優(yōu)的LDL-C水平,還需要額外的降脂治療,一項(xiàng)事后分析納入8項(xiàng)III期ODYSSEY試驗(yàn)的4,629名伴/不伴腎功能受損的高膽固醇患者數(shù)據(jù),比較降LDL-C藥物(PCSK9抑制劑vs.安慰劑或依折麥布)在腎功能受損的高膽固醇血癥患者中的有效性和安全性,并評(píng)估脂質(zhì)降低對(duì)腎功能的影響。研究顯示,無(wú)論患者有無(wú)腎功能損傷(IRF),PCSK9抑制劑在研究期間不影響eGFR水平、耐受性良好,且對(duì)腎功能沒(méi)有影響7。
 
eGFR隨著時(shí)間的推移產(chǎn)生IRF的平均預(yù)估
 
KDIGO指南建議,他汀類(lèi)藥物的使用應(yīng)基于心血管風(fēng)險(xiǎn)而非膽固醇水平。在目前未使用他汀類(lèi)藥物的50歲及以上患者中,10年內(nèi)發(fā)生冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%的患者比例分別為68%和82%,依據(jù)共病和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估,在50歲及以上的CKD患者中使用他汀類(lèi)藥物是合理的8。
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