2016年是卒中領(lǐng)域一個(gè)令人興奮之年，關(guān)于如何管理卒中患者，我們學(xué)到很多。來自德國埃森大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系的神經(jīng)病學(xué)家ChristophDiener教授對2016年卒中研究亮點(diǎn)進(jìn)行了回顧。

　　卒中一級預(yù)防研究：更多關(guān)注卒中一級預(yù)防

　　2017年兩項(xiàng)發(fā)表于Lancet的卒中一級預(yù)防研究令人矚目。一項(xiàng)研究是疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)研究1，該研究對188個(gè)國家1990~2013年的卒中疾病負(fù)擔(dān)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析；另一項(xiàng)是在32個(gè)國家近27000例患者中進(jìn)行的病例對照研究INTERSTROKE研究2，這兩項(xiàng)研究均明確顯示卒中90%以上的危險(xiǎn)因素是可治療的。我們應(yīng)更多關(guān)注卒中一級預(yù)防，而非卒中的治療和二級預(yù)防。

　　ACT1隨機(jī)研究3和CREST試驗(yàn)410年隨訪研究結(jié)果公布，這兩項(xiàng)研究比較了無癥狀主動脈瓣狹窄的支架置入術(shù)和根治外科手術(shù)的效果，二者無顯著差異。遺憾的是，研究并未回答最重要的問題——最佳的內(nèi)科治療是否與外科手術(shù)或支架置入術(shù)一樣有效。

　　急性缺血性卒中治療研究

　　IST-3研究5對6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)組織型纖溶酶原激活物阿替普酶（tPA)和無治療的效果進(jìn)行了比較，研究顯示80歲以上的患者仍可從tPA治療中獲益，這極其重要，正如入院時(shí)重度卒中患者和高血壓患者的獲益。研究還顯示，如果接受tPA治療的患者應(yīng)用抗血小板藥物預(yù)處理，則腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　ENCHANTED試驗(yàn)6對阿替普酶兩種劑量（0.9mg/kg和0.6mg/kg）進(jìn)行了比較，二者并無太大差別。但ChristophDiener教授認(rèn)為，一個(gè)亞組很重要：研究顯示，應(yīng)用抗血小板治療進(jìn)行預(yù)處理的患者應(yīng)用較低劑量tPA顯然可預(yù)防出血。

　　DIAS-4試驗(yàn)7結(jié)果也在本年度發(fā)表，該研究是在4.5~9小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用去氮普酶并與安慰劑比較，該研究結(jié)果為陰性。

　　有研究對應(yīng)用tPA后的顱內(nèi)出血或腦出血的預(yù)測因素進(jìn)行了研究8，結(jié)果顯示，微出血高負(fù)荷或嚴(yán)重腦白質(zhì)病變增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　多項(xiàng)研究9,10顯示血栓切除術(shù)非常有效。目前的主要挑戰(zhàn)是在一個(gè)廣泛的基礎(chǔ)上實(shí)施取栓術(shù)。來自海德爾堡的隨機(jī)研究11顯示，在血栓切除術(shù)中，無論采用鎮(zhèn)靜催眠還是全麻，其效果相同。

　　卒中二級預(yù)防：阿司匹林地位不可憾動

　　阿司匹林對短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和缺血性卒中后卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度的早期療效研究12顯示，缺血性卒中后2周內(nèi)，與安慰劑或未治療相比，阿司匹林可顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)55%，因此，卒中后患者應(yīng)盡快應(yīng)用阿司匹林以預(yù)防卒中再發(fā)。

　　SOCRATES研究13比較了替格瑞洛和阿司匹林在高危TIA或輕度卒中患者中的作用。結(jié)果顯示，在卒中或心肌梗死之復(fù)合終點(diǎn)方面，替格瑞洛的益處并不優(yōu)于阿司匹林。

　　目前兩項(xiàng)不明原因栓塞性卒中的研究正在進(jìn)行，這兩項(xiàng)研究比較了達(dá)比加群或比伐蘆定與阿司匹林相比在此重要患者亞組的效果。

　　一項(xiàng)關(guān)于39000例卒中二級預(yù)防患者中高血壓治療的薈萃分析14顯示，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑和利尿劑的療效最好。遺憾的是，所有關(guān)于卒中二級預(yù)防中糖尿病治療的研究均未得到陽性結(jié)果。

　　腦出血：口服抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑臨床意義非凡

　　我們現(xiàn)在有了有腦出血和高血壓的患者須積極降壓的數(shù)據(jù)15。但是，研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，積極降壓并未獲得益處。

　　可喜的是，我們已經(jīng)有了口服抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)劑，這非常具有實(shí)際意義。德國有12例應(yīng)用達(dá)比加群發(fā)生腦出血的病例報(bào)道，所有腦出血患者均應(yīng)用逆轉(zhuǎn)藥物idarucizumab，僅1例患者發(fā)生血腫并死亡。在抗凝藥物引發(fā)的出血人群死亡率通常為50%，而在應(yīng)用了口服抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑的患者人群死亡率降至9%。