隨著預防和治療卒中的有效干預措施日漸增多，其在臨床實踐中如何應用的問題也隨之而來，如卒中發(fā)作后多久接受治療，干預措施積極還是保守，使用多大劑量，何時停止治療？在即將過去的2016年，多個研究對此類問題進行了解答。

　　ENCHANTED研究：低劑量tPA治療卒中優(yōu)勢在哪？

　　ENCHANTED試驗比較了3310名急性缺血性卒中患者在卒中發(fā)作4.5小時內(nèi)接受tPA阿替普酶標準劑量（0.9mg/kg）和低劑量（0.6mg/kg）治療的療效。

　　低劑量組出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的患者比例為標準組的一半，7日死亡率也更低，但這種獲益被增加的殘疾率所抵消。低劑量組因此并沒有獲得主要結局的非劣效性；然而，在mRS的順序分析中，低劑量組獲得了次要結局非劣效性。

　　總體來說，低劑量tPA阿替普酶治療會降低死亡率，但增加患者輕到中度的殘疾。如果優(yōu)先考慮最大程度減小早期傷害，則使用低劑量tPA，尤其是有顱內(nèi)出血高風險的患者，但如果想保存患者功能的完整性，標準劑量似乎是更好的選擇。

　　ATACH-2研究：腦出血后合理降壓

　　ATACH-2試驗對急性腦出血后如何降低收縮壓進行了觀察。高的收縮壓會引起血腫擴張，INTERACT2試驗表明，溫和降壓是安全的，可能改善死亡或重大殘疾的預后。

　　ATACH-2試驗納入的患者收縮壓比INTERACT2試驗更高，降壓也更劇烈。腦出血4.5小時內(nèi)，收縮壓高于180mmHg患者靜脈注射尼卡地平進行降壓，患者被隨機被分標準降壓組（140~179mmHg）和強化降壓組（110~139mmHg）。

　　該試驗因無效而終止。強化降壓組平均收縮壓在第一個24小時內(nèi)降到約110mmHg，標準組則為140mmHg，但兩組主要終點在90天里并無差異（強化組38.7%，標準組37.7%）。強化降壓組減小血腫擴張也被其他不良事件所抵消。

　　綜合考慮這兩項試驗，目標收縮壓控制在140mmHg是似乎是合理的。

　　PATCH試驗：血小板輸注是否可??？

　　PATCH試驗顯示給正在使用抗血小板藥物的腦出血患者輸注血小板是無效的。

　　在例行操作中，大約25%這種患者接受了輸注血小板治療，特別是在美國，研究性觀察也表明此療法確有益處。該實驗將190名正在使用抗血小板藥物治療，幕上腦出血6h內(nèi)的患者隨機分為兩組，一組只進行標準治療，另一組在初始腦影像90分鐘內(nèi)額外增加血小板輸注。

　　結果表明血小板輸注組3個月死亡或殘疾率高于標準治療組，24小時內(nèi)腦出血進展并不減少，且院內(nèi)不良事件率增加。

　　國際TIAregistry.org隊列研究和SOCRATES研究：加強卒中后急性預防

　　2016年兩份報告強調(diào)了短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和非致殘性腦缺血性卒中后急性預防的效果。

　　首先，對以往阿司匹林和安慰劑在長期二級預防中療效的試驗里的個體患者數(shù)據(jù)進行了再分析，結果顯示阿司匹林在試驗結束時所觀察到的益處在前幾天和幾周積累，而這些早期益處被大大低估。

　　服用阿司匹林組2周、4周、12周復發(fā)缺血性卒中致殘或致死風險均減少約80%，作者們呼吁促進患者短暫卒中樣神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后進行自我服用阿司匹林的公共教育，與急性胸痛所提建議一樣。

　　其次，國際性TIAregistry.org隊列研究納入了21個國家的4789名患者，90天和1年時卒中率分別為2.8%，5.1%；這一比例較有組織的緊急卒中預防服務之前的時代有大幅下降。

　　TIAregistry.org研究同時顯示，有些患者盡管接受治療但仍有較高早期卒中風險，特別是腦DWI顯示有多處腦梗塞，大動脈粥樣硬化或高ABCD2評分患者。一個潛在的解決方法是采取更加積極的抗血小板治療。

　　SOCRATES試驗納入13199名非心源性TIA24小時之內(nèi)的患者，他們ABCD2評分4或更高，或有非致殘性缺血性卒中，這些患者被隨機分配接受替格瑞洛（負荷劑量180mg，之后90mg，每日兩次）或阿司匹林（負荷劑量300mg，之后每日100mg）治療90天。

　　主要結局（卒中、心肌梗死或死亡）在替格瑞洛組和阿司匹林組分別為6.7%和7.5%，在嚴重出血事件上兩組基本無差異（0.5%:0.6%）。在基線期已經(jīng)服用阿司匹林的患者中，替格瑞洛組主要結局事件減少。

　　VIST研究：椎動脈支架術預防卒中探索

　　另一組有卒中高復發(fā)性風險的為有前循環(huán)TIA或缺血性卒中或椎動脈狹窄的患者。VIST試驗顯示，最近有癥狀性椎動脈狹窄，特別是顱外狹窄的患者可行支架術，圍手術期風險低且可能預防復發(fā)性卒中。

　　3個月內(nèi)有前循環(huán)TIA或非致殘性卒中以及椎動脈狹窄超過50%的患者被納入該試驗，在招募182名患者后由于招募進程緩慢，資助機構撤回資金。

　　這些患者被隨機分配接受單獨的最佳藥物治療或最佳藥物治療加支架術，隨訪時間中值3.5年（1~7年）。兩組發(fā)生任何卒中的主要終點無顯著差異。

　　支架術可能是某些患者的合理選擇，比如那些盡管接受了強化藥物治療但仍有復發(fā)事件的患者，但是許多臨床醫(yī)生仍持保留看法。我們期待該領域新的試驗結果或VIST參與者的進一步隨訪獲得更明確的結論。