關(guān)于老年糖尿病患者的血壓管理

2018-10-26 來(lái)源：深敏血糖標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：在降壓治療中，監(jiān)測(cè)坐位或臥位血壓的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)直立位血壓，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體位性低血壓，并在治療中向患者或其照護(hù)者宣教體位變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免因體位性低血壓造成意外。

IDF指南推薦老年糖尿病患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg。糖尿病和高血壓的并存使心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且隨著年齡增加心血管風(fēng)險(xiǎn)更大。ADVANCE研究顯示，糖尿病合并高血壓的患者年齡每增加10歲，大血管或微血管風(fēng)險(xiǎn)就增加24％。

一、老年糖尿病患者高血壓的特點(diǎn)

1收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯，脈壓差增大

老年人主動(dòng)脈及其分支等大血管出現(xiàn)硬化，使收縮壓升高較舒張壓升高更加明顯，導(dǎo)致脈壓差增大。部分患者收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)而舒張壓<90mmHg，稱為單純收縮期高血壓(ISH)。老年糖尿病患者更易出現(xiàn)脈壓差增大和單純收縮期高血壓。

2.易發(fā)生體位性低血壓

在合并糖尿病的老年患者中，由于其動(dòng)脈硬化程度重，迷走神經(jīng)興奮性降低，壓力感受器對(duì)張力和壓力變動(dòng)的調(diào)節(jié)能力減弱，容易發(fā)生體位性低血壓。

3.血壓波動(dòng)大，晝夜節(jié)律異常

老年糖尿病患者經(jīng)常出現(xiàn)頸動(dòng)脈僵硬，使得壓力感受器敏感性降低，可引起血壓調(diào)節(jié)功能減退，使得血壓受體位、季節(jié)及進(jìn)食等因素的影響較一般高血壓患者明顯。部分患者夏季血壓并不高，冬季血壓明顯升高；餐后低血壓更常見(jiàn)且程度重；清晨血壓急劇升高。這使得老年糖尿病患者易于出現(xiàn)隱匿性高血壓。

二、老年糖尿病患者降壓治療策略及降壓藥物的選擇

早期降壓、早期達(dá)標(biāo)對(duì)于合并高血壓的老年糖尿病患者具有重要意義。可先進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括限鈉、戒酒、戒酒，有條件的患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。中等程度的限鈉約能降低收縮壓5mmHg，降低舒張壓2～3mmHg。

IDF指南推薦，在給予上述非藥物治療6周后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑：IDF指南推薦首選，尤其是在合并糖尿病腎病時(shí)。

血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)：不能耐受ACE抑制劑者可用。ACE抑制劑及ARBs不僅能有效降低血壓，還有一定的靶器官保護(hù)作用及改善糖代謝的作用。

利尿劑：應(yīng)用早期可有血容量減少和心排出量降低，但2周后即可恢復(fù)正常，這時(shí)總外周阻力開始下降、小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5~25mg/d)具有與大劑量相同的降壓效果，但對(duì)代謝和電解質(zhì)的影響降低，故目前推薦使用小劑量利尿劑。某些利尿劑如吲達(dá)帕胺還可通過(guò)擴(kuò)張血管而降低血壓

β受體阻滯劑：能對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心率，減少心搏量，對(duì)心率快或有心絞痛、心肌梗死的老年糖尿病較為適用。

α受體阻滯劑：可能有益，尤其是在前列腺肥大的患者。

IDF指南還推薦，如果一種降壓藥的療效不滿意但患者可以耐受，一般并不建議停用，而是聯(lián)合不同類別的降壓藥。如果出現(xiàn)了不良反應(yīng)或沒(méi)有觀察到治療反應(yīng)，則建議換用另一種不同類別的降壓藥。

三、老年糖尿病患者降壓治療的注意事項(xiàng)

老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)特別關(guān)注安全性，應(yīng)對(duì)患者或其照護(hù)者進(jìn)行降壓藥物安全性方面的教育。

所有藥物都應(yīng)從最低劑量起始。根據(jù)患者血壓的反應(yīng)逐漸加量，以免引起低血壓、心腦腎等組織灌注不足等不良反應(yīng)。建議應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥，每日服藥1次，使24h血壓均獲控制，可提高降壓效果和患者依從性。

在降壓治療中，監(jiān)測(cè)坐位或臥位血壓的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)直立位血壓，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體位性低血壓，并在治療中向患者或其照護(hù)者宣教體位變換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，避免因體位性低血壓造成意外。

提倡聯(lián)合用藥，有助于減少不良反應(yīng)，但應(yīng)避免以下聯(lián)合：ACE抑制劑+ARBs、保鉀利尿劑+ACE抑制劑/ARB、β受體阻滯劑+維拉帕米(verapamil)。

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