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復雜老年糖尿病的管理及個體化治療

摘要:衰弱與老年糖尿病,二者相互作用、相互影響。糖尿病可加速老化進程,促進衰弱的發(fā)生,二者大部分病因重疊,肥胖、營養(yǎng)不良、骨骼肌肌量減少、內環(huán)境紊亂、炎癥介質增加、神經內分泌失調及合并慢性疾病與衰弱的發(fā)生有關。

我國糖尿病患病率為9.7%,在老年人中為20.4%。作為一種慢性終身性疾病,糖尿病患者生活質量的提高有賴于自身管理,有效的自我管理教育和持續(xù)支持(DiabetesSelf-ManagementEducation/Support,DSME/S)是協(xié)助糖尿病患者實施和維持自身健康行為的基礎。但是,針對老年患者的管理不同于成年患者,我們既要從疾病診治的新進展中獲益,也要考慮到老化、共病、衰弱和功能殘障帶來的異質性。

共病常造成老年糖尿病診療決策的復雜性,單病指南的作用是有限的,甚至是相互矛盾的。此外,相較于軀體共病,老年患者的精神心理共病更容易被忽視。3D疾病(癡呆、抑郁、譫妄)即典型共病的精神心理疾病。對于認知功能減退的患者要預防譫妄發(fā)生,出現譫妄的患者在隨訪時要評估有無認知功能障礙。癡呆患者合并抑郁的比例很高,臨床表現不典型,增加用藥不足和多重用藥的風險。

衰弱與老年糖尿病,二者相互作用、相互影響。糖尿病可加速老化進程,促進衰弱的發(fā)生,二者大部分病因重疊,肥胖、營養(yǎng)不良、骨骼肌肌量減少、內環(huán)境紊亂、炎癥介質增加、神經內分泌失調及合并慢性疾病與衰弱的發(fā)生有關。

一方面糖尿病促進衰弱發(fā)生。高血糖狀態(tài)可通過抑制骨骼肌細胞的生長而造成肌肉萎縮;胰島素抵抗可通過抑制骨骼肌細胞能量代謝而造成肌肉收縮障礙;加之糖尿病病人骨骼肌再生障礙,脂肪細胞堆積導致肌細胞體積的減小及力量的減退。因此,與非糖尿病人群相比,糖尿病病人骨骼肌體積、力量均減小,肌少癥的發(fā)生風險增加,衰弱患病率增高。另外,糖尿病周圍神經病變及血管病變影響病人的運動功能。同時低血糖可影響病人中樞神經系統(tǒng)及心肌代謝,造成認知功能減退、心功能異常,導致衰弱的發(fā)生。在治療方面,糖尿病飲食控制可加重病人營養(yǎng)不良風險,導致肌肉代謝減弱、低血糖,增加衰弱綜合征風險。某些降糖藥物,如二甲雙胍,可通過影響病人食欲而減少病人進食量,達到控制血糖的目的,但對于老年人群,則可能導致營養(yǎng)不良風險增加。另外,糖尿病病人炎癥介質的增加、肥胖及其他由糖尿病所致慢性疾病也可促進衰弱的發(fā)生與發(fā)展。

另一方面衰弱綜合征使老年人群胰島素抵抗增加、血糖水平升高、糖尿病患病風險增加。衰弱狀態(tài)下,氧化應激水平的提高、核酸損傷的加重及端粒長度的縮短,炎癥刺激因子水平升高等都與糖尿病的發(fā)生有關。這方面的研究還有待深入。

ADA健康教育主席MargaretA.Powers曾提出:“IfDSMEwasapill,wouldyouprescribeit?(如果DSME是一種藥物,您會處方嗎?),并呼吁處方醫(yī)囑形式的DSME應得到重視和應用。自我管理處方的設計以DSME/S為理論基礎,為了達到患者的行為改變,在DSME/S的理論基礎上加入相關的行為改變理論,如健康信念模型(HealthBeliefModel)、行為階段性改變模型(TheTranstheoreticalModel)、PRECEDE-PROCEED健康干預模型(ThePRECEDE-PROCEEDModel)、Fogg行為模型(BJFoggBehaviorModel)等。

糖尿病的教育管理涉及多學科知識,需要采取綜合性措施,因而自我管理處方需要囊括糖尿病教育管理的多方面內容,包括綜合評估、個性化控制目標、情緒管理、自我監(jiān)測、飲食管理、運動管理、用藥管理、胰島素注射技術、糖尿病并發(fā)癥以及糖尿病教育計劃。老年糖尿病的教育管理應重視診治并發(fā)癥和老年綜合征。

高血壓


增加卒中和冠狀動脈事件,損害視力、腎臟和循環(huán)。使患者掌握正確自測血壓方法,討論目標值。每年檢查視力。

抑郁

在診斷糖尿病3個月內需要進行抑郁篩查,常采用抑郁2個問題的快速篩查(PHQ-2);如有問題再采用PHQ-9或老年抑郁量表(GDS)進行進一步評估。

認知功能障礙


糖尿病的血管損害是癡呆的風險因素;反之,癡呆影響用藥和自我管理。可采用簡易認知評估(Mini-cog)、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進行篩查。

跌倒

糖尿病影響視力、平衡、足部感覺、多重用藥,這些都是跌倒風險因素,因此,需要評估。發(fā)生跌倒后,無論是否受傷均應就診;糾正可逆因素,預防再跌倒。

尿失禁

糖尿病的神經損害使膀胱充盈感知力減退,容易引起尿失禁、泌尿系感染,可繼發(fā)抑郁、跌倒、性功能減退。由于羞于就診,常延誤診斷,應篩查盡早治療。

疼痛、足病

神經痛是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。由于感覺神經受損,表現各種感覺癥狀,患者可有戴手套和(或)襪套感,或蟻走感、針刺感、肢體燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛等,或冷、熱、痛感覺減退;足潰瘍亦會引起疼痛。

營養(yǎng)不良

嚴格的控制食物會引起營養(yǎng)不良、肌少癥及衰弱綜合征,缺乏樂趣,應尊重老年人的生活習慣,不必嚴格限制某種食物。

多重用藥

嚴格的控制食物會引起營養(yǎng)不良、肌少癥及衰弱綜合征,缺乏樂趣,應尊重老年人的生活習慣,不必嚴格限制某種食物。

美國邁阿密大學教授PaulJellinger指出,重要的是不要讓年齡決定治療。我們看到一些老年患者比很多年輕患者健康,個體化治療才是治療的根本目標。針對老年患者,還要了解其支持情況,空巢、獨居以及在護理院的老年人應盡量減少用藥次數、避免用有低血糖風險的磺脲類藥物,不建議頻繁測血糖、多次注射胰島素。在綜合管理中,重要的是預防并發(fā)癥,而血糖控制相對放松,低血糖和營養(yǎng)不良會給老年人帶來更大的風險。我們不是治療這種老年病,而是治療這位老年患者。

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