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糖皮質(zhì)激素的使用與糖尿病

摘要:糖皮質(zhì)激素的異常升高通過提高肝細胞對一系列激素如生長激素、腎上腺素、胰高血糖素的敏感性及對其升糖作用的“協(xié)同”和“允許”作用,拮抗胰島素的降糖作用。

糖皮質(zhì)激素具有抗內(nèi)毒素、免疫抑制、抗休克及減輕炎性反應等作用,因此被廣泛應用于治療呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊。–OPD)、哮喘)、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎)、皮膚?。ㄌ彀挴徏邦愄彀挴彛⒀劭萍膊。ㄈ缙咸涯ぱ?、虹膜炎)以及作為惡性腫瘤化療期間的輔助用藥。

雖然糖皮質(zhì)激素在臨床上的治療作用廣泛,但它的使用會導致非糖尿病患者的糖代謝異常及加重糖尿病患者血糖控制的難度。糖皮質(zhì)激素引起血糖升高的主要機制有以下幾方面:

促進肝臟中的糖原異生

一方面糖皮質(zhì)激素促進氨基酸、脂肪酸和甘油三酯的釋放,使得糖異生的底物增多,葡萄糖利用受到抑制;另一方面糖皮質(zhì)激素能激活肝細胞中糖異生的關鍵酶(如磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶及葡萄糖-6-磷酸酶),促進糖原異生,增加肝糖原合成,延緩輸出,減慢葡萄糖分解。

抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用

研究顯示,過多的糖皮質(zhì)激素不僅抑制胰島素與其受體的結(jié)合,更會抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運體GLUT4向細胞膜的移位與錨著,從而降低了外周組織對糖的攝取和利用。相關研究表明,地塞米松明顯抑制內(nèi)臟脂肪細胞以及胰島素刺激下葡萄糖的利用,同時胰島素信號傳導途徑中的重要物質(zhì),如胰島素受體底物、蛋白激酶B等表達也會因糖皮質(zhì)激素的使用而相應降低。

拮抗胰島素的生理作用


糖皮質(zhì)激素的異常升高通過提高肝細胞對一系列激素如生長激素、腎上腺素、胰高血糖素的敏感性及對其升糖作用的“協(xié)同”和“允許”作用,拮抗胰島素的降糖作用。

直接對胰島功能的損害

糖皮質(zhì)激素除了有誘導胰島素抵抗的作用外,近年來的研究更進一步揭示了其對胰島功能有損害作用。大量的糖皮質(zhì)激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰島素釋放,還可誘導胰島細胞凋亡。

在糖耐量正常人群,即使年齡<40歲,超大劑量糖皮質(zhì)激素使用1周后也有發(fā)生糖尿病者,治療2周可造成極度高血糖狀態(tài)。有報告稱,強的松80mg/天可使胰島素需求增加1倍,在1周內(nèi)就可以使血糖正常者糖耐量惡化。使用糖皮質(zhì)激素的病人,血糖大約可增加10%—20%,約有2%使用大劑量糖皮質(zhì)激素的病人會出現(xiàn)類固醇性糖尿病。

類固醇性糖尿病

類固醇性糖尿病是一種特殊類型的糖代謝紊亂綜合征,具備與2型糖尿病相似的一些特點,通常有糖耐量完全正常→糖耐量減低→糖尿病3個發(fā)展階段。類固醇性糖尿病的發(fā)病率與以下兩個因素有關:①年齡:隨著年齡的增長,人體胰島β細胞對血糖的調(diào)節(jié)作用會逐漸減弱,胰島抵抗更加明顯;②與糖皮質(zhì)激素的劑量、療程和制劑種類有關:一般用激素時間長且量大者,發(fā)病率高。

研究還發(fā)現(xiàn)應用糖皮質(zhì)激素引起的類固醇性糖尿病血糖變化有其自身的臨床特點。①病情輕:多數(shù)患者無糖尿病癥狀,空腹血糖多正常或輕微增高,血糖升高以午餐后血糖至睡前血糖升高為主。以強的松晨7:00口服為例,自21:00開始血糖開始下降,至凌晨3:00—7:00最低。②腎糖閾降低,尿糖量與血糖量不成正比。③對外源性胰島素反應不固定。④很少發(fā)生酮癥酸中毒及高滲性昏迷。

對于類固醇性糖尿病,應及時發(fā)現(xiàn),及時干預治療。同時,對長期大量使用糖皮質(zhì)激素的患者應定期復查,對有高危因素的患者更要做到提前干預,控制飲食,改變不良的生活習慣,如喜食甜食、飲酒、作息不規(guī)律等。特別是發(fā)現(xiàn)有糖耐量異常后,要更加嚴格控制飲食,進行體育鍛煉及進行糖尿病教育。治療上癥狀較輕者,在無禁忌證情況下,可口服阿卡波糖治療,大部分應用胰島素治療,其應用胰島素每日3次的情況下分配特點為:午餐前胰島素用量>晚餐前胰島素用量>早餐前胰島素用量。

而對于已經(jīng)患有糖尿病的病人,必須要使用激素治療時,不能因其對糖代謝的影響而放棄,一味排斥糖皮質(zhì)激素的應用。對出現(xiàn)糖尿病的患者要盡早給予胰島素治療保證原發(fā)病的治療。同時要嚴格掌握適應癥,劑量不宜過大,療程不宜過長。盡量減少激素的使用時間和劑量。

藥物方面,盡可能選用局部用藥,若病情需要通過靜脈使用,一般選用胰島素作為基礎降糖治療。研究顯示,在靜滴糖皮質(zhì)激素時加入胰島素比根據(jù)血糖波動情況追加使用胰島素更能減少血糖波動,避免血糖較大波動造成對靶器官的損害。在口服激素期間,應注意每天監(jiān)測血糖4-7次,根據(jù)血糖適當調(diào)整胰島素用量,應用糖皮質(zhì)激素前需盡快使血糖達標,盡最大可能改善病人的胰島β細胞功能,對后來的治療提供良好的基礎。同時,要同時注意先糾正病人存在的其他急性應激情況,例如:感染、消化性潰瘍、心衰等。

長期服用糖皮質(zhì)激素的人群,糖尿病發(fā)生率約為10%—20%,可能會嚴重影響原發(fā)疾病的治療和患者的生存質(zhì)量。而對于糖尿病患者,應用糖皮質(zhì)激素時,可能誘發(fā)酮癥酸中毒、昏迷等,進一步加重糖尿病病情,甚至導致患者死亡。在應用糖皮質(zhì)激素期間,我們要做到在嚴格控制血糖的前提下,短時間適量應用激素,這樣不但能發(fā)揮其強大功效又能避免出現(xiàn)明顯的副作用。

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