美國(guó)AHA/ASA2013缺血性卒中急性期病人的早期管理的指南指出:“從理論上說(shuō),在急性缺血性中風(fēng)中度高血壓可能的優(yōu)勢(shì)是利于改善腦缺血組織的灌注,但它也可能是不利因素,即加劇缺血組織的水腫和出血性轉(zhuǎn)化。”并認(rèn)為:“明顯的動(dòng)脈低血壓顯然是不利的,因?yàn)樗沟枚嗯K器,尤其是缺血性腦灌注降低,加劇了缺血性腦損傷”。

　　目前ATACH-I(2008)、ATACH-II(2011)和INTERACT-1(2007)試驗(yàn)均證實(shí)強(qiáng)化降壓可使血腫縮小,而并沒(méi)有出現(xiàn)不良預(yù)后;INTERACT-2(2013、2014)進(jìn)一步證實(shí)腦出血急性期強(qiáng)化降壓不但血腫縮小,還可獲的良好的預(yù)后,由此可見(jiàn)高血壓腦出血急性期強(qiáng)降壓并沒(méi)有出現(xiàn)像以往所推測(cè)的“低灌注”。

　　2009年NiazAhmed教授等回顧性分析了國(guó)際卒中溶栓登記資料中的溶栓實(shí)施的安全性(SITS-ISTR)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)降壓治療優(yōu)于不降壓治療。缺血性卒中溶栓治療中的降壓治療是溶栓安全性的保證,從另一方面也讓我們思考非溶栓的缺血性卒中病例的降壓治療,可能也存在同樣的安全性。

　　本文同時(shí)也對(duì)缺血性卒中急性期非溶栓治療的血壓管理進(jìn)行文獻(xiàn)綜述并對(duì)文獻(xiàn)中的不足進(jìn)行商榷。本文針對(duì)上述的血壓管理意見(jiàn),進(jìn)行部分相關(guān)解讀,并結(jié)合近年來(lái)的卒中與高血壓的研究,尤其是血壓變異性與卒中研究的新認(rèn)識(shí),以及血流動(dòng)力學(xué)的生物學(xué)機(jī)制,探討血壓管理的步驟、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和藥物選擇的合理性。

　　血壓升高對(duì)靶器官的影響極高動(dòng)脈血壓顯然不利,因?yàn)樗鼤?huì)引起腦部病變、心臟并發(fā)癥和腎功能不全。理論上,缺血性卒中急性期適度的動(dòng)脈高血壓可能有利于改善缺血性腦組織的灌注,而實(shí)際中可能使缺血性腦組織水腫加重和出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化,從而對(duì)病情不利。極高動(dòng)脈血壓顯然不利,因?yàn)樗鼤?huì)減少多個(gè)臟器的血液灌注,尤其是缺血性腦組織,從而加劇缺血性損傷。

　　因此,急性期有可能存在一個(gè)最優(yōu)的的動(dòng)脈血壓波動(dòng)范圍。遺憾的是,這一理想的血壓范圍還沒(méi)有被科學(xué)確定,它可能取決于卒中的亞型及病人特有的合并癥。

　　靜脈竇血栓形成易誤診解析

　　顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是一種少見(jiàn)的腦血管疾病,好發(fā)于中青年人。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病因多樣,隨著疾病譜的變化和抗生素的使用,病因也由之前的感染性因素為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉歉腥拘砸蛩貫橹鳌?/p>

　　該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,根據(jù)臨床癥狀和體征,通常分為四類:單純顱內(nèi)高壓型,局灶性綜合征,亞急性腦病型和癲癇。由于發(fā)病率低,病因多變,臨床表現(xiàn)不同,疾病早期容易誤診和漏診。

　　CVST的病因多樣,目前最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為血栓形成狀態(tài),包括遺傳性和獲得性,約15%~20%的患者病因不明。在CVST的獲得性危險(xiǎn)因素中,口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)褥期是女性患者最常見(jiàn)的病因。

　　CVST的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變且缺乏特異性,早期診斷困難。頭痛是CVST最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),超過(guò)80%的患者都可以出現(xiàn)頭痛,至少75%的患者以頭痛為首發(fā)癥狀。局灶性神經(jīng)功能缺損包括偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)是最常見(jiàn)的陽(yáng)性體征,少部分嚴(yán)重患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙。

　　CVST的確診依賴于影像學(xué)檢查。但其敏感性不高,MRI聯(lián)合MRV是診斷CVST最敏感的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。盡管目前DSA仍是CVST診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其有創(chuàng)性、高費(fèi)用限制了廣泛使用,當(dāng)MRV結(jié)果可疑時(shí),需進(jìn)一步行DSA檢查。

　　早期診斷和及時(shí)治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要,但仍有部分患者因多種原因而延誤診斷。基礎(chǔ)疾病的風(fēng)濕免疫科患者,未考慮到繼發(fā)CVST的可能而延誤診斷。

　　CVST患者的臨床表現(xiàn)較為多樣,不典型的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)檢查易導(dǎo)致早期診斷的誤差。對(duì)于發(fā)熱伴頭痛、病情進(jìn)展極快的意識(shí)障礙以及有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者要考慮到CVST的可能,盡早完善輔助檢查,明確診斷。

　　早期診斷和規(guī)范化治療使CVST的預(yù)后較前明顯改善,死亡率也較前下降。預(yù)后不良的單因素分析發(fā)現(xiàn)起病時(shí)有意識(shí)障礙以及廣泛靜脈竇受累是CVST患者發(fā)病30天時(shí)轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,因樣本量少而未得出多因素分析結(jié)果。

　　目前規(guī)模最大的國(guó)際腦靜脈和硬膜竇血栓形成研究(ISCVT)顯示,預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括:老年,男性,昏迷,出血性梗死,深部靜脈血栓形成,惡性腫瘤,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。

　　CVST病因多樣,癥狀不典型,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),避免漏診和誤診。早期診斷和標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療,必要時(shí)血管內(nèi)治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。盡管CVST預(yù)后良好,但仍有一定的致殘和致死率,充分掌握預(yù)后不良相關(guān)的危險(xiǎn)因素,有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。

　　彌散加權(quán)成像對(duì)顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成的診斷價(jià)值

　　在一些顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者,竇內(nèi)血栓在核磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)改變,本研究的目的在于探討靜脈竇內(nèi)血栓在DWI成像的變化規(guī)律,評(píng)價(jià)DWI對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷價(jià)值。

　　入組患者為我院2004年至2013年收治的確診顱內(nèi)靜脈竇血栓形成并接受了常規(guī)核磁共振成像(MRI)T1、T2和DWI檢查的患者。共59例,其中男性28例,女性31例。年齡16-77歲,平均36±12.6歲。發(fā)病至MRI檢查的時(shí)間間隔為:7天以內(nèi)7例,8-30天21例,30天以上31例。

　　59例患者中22例(37.3%)的DWI顯示血栓形成的靜脈竇部位存在高信號(hào)改變。其中,發(fā)病7天內(nèi)行MRI檢查者5例,陽(yáng)性率71.4%;8-30天內(nèi)行MRI檢查者13例,陽(yáng)性率61.9%;30天以上接受MRI檢查者4例,陽(yáng)性率12.9%。

　　所有22例患者T1和T2像在相應(yīng)部位都存在流空信號(hào)的改變。在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的1個(gè)月內(nèi),DWI對(duì)發(fā)現(xiàn)靜脈竇內(nèi)血栓形成有較高的敏感性,但是對(duì)已經(jīng)進(jìn)行T1、T2檢查的患者,DWI并不進(jìn)一步增加MRI診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的敏感性。

　　腦小血管病臨床特點(diǎn)及其流行狀況

　　腦小血管病(CSVD),是指病理改變主要累及顱內(nèi)小血管的一組疾病,是腦血管病的重要組成部分。近十年研究發(fā)現(xiàn),其與卒中、認(rèn)知功能、情感障礙、步態(tài)不穩(wěn)及不自主震顫等運(yùn)動(dòng)障礙疾病密切相關(guān),日益受到研究者的關(guān)注。

　　國(guó)內(nèi)外的臨床及流行病學(xué)研究多用其神經(jīng)影像學(xué)分類:包括腦白質(zhì)損害、腔隙性腦梗死及腦微出血。腦白質(zhì)損害影像學(xué)病變位置主要位于皮質(zhì)下和/或側(cè)腦室旁,是老齡人群認(rèn)知功能障礙及癡呆的主要病因。

　　腔隙性腦梗死影像學(xué)病變位置主要位于內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦或橋腦,病灶大小為3-20mm,五種腔隙綜合征是其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),而皮質(zhì)下小卒中二級(jí)預(yù)防研究顯示強(qiáng)化降壓治療或阿司匹林/氯吡格雷抗血小板治療對(duì)改善其所致認(rèn)知功能障礙無(wú)明顯效果。

　　英國(guó)愛(ài)丁堡研究表明對(duì)高血壓、血脂代謝紊亂、血栓形成等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)在防治腔梗發(fā)生以及改善由此所致卒中癥狀和癡呆結(jié)局方面的作用十分有限,認(rèn)為腔隙性腦梗死很大程度由于“非動(dòng)脈硬化性”病因所致。

　　腦微出血是腦內(nèi)基底節(jié)區(qū)或皮層下微血管破裂所致的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害,多無(wú)臨床癥狀。在核磁GRET2*或SWI序列上表現(xiàn)為均勻一致,直徑2-5mm的卵圓形、小灶、性質(zhì)均一的低信號(hào)或信號(hào)缺失區(qū),周圍無(wú)水腫。

　　通常因高血壓小動(dòng)脈病或腦淀粉樣血管病所致,前者微出血病灶常見(jiàn)于基底節(jié)、丘腦、小腦或腦橋;后者則分布于軟腦膜血管豐富區(qū)如額顳頂枕區(qū)。

　　腦小血管病是常見(jiàn)的隱襲性腦血管病,易被忽視,但它是老齡人群認(rèn)知障礙、癡呆及死亡風(fēng)險(xiǎn)的主要罪魁禍?zhǔn)?且其病生理改變及發(fā)病機(jī)制與大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中不同,但目前幾乎沒(méi)有已完成的臨床試驗(yàn)專門針對(duì)腦小血管病、現(xiàn)有的診療指南也沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行特別說(shuō)明,仍遵循腦卒中基本治療原則進(jìn)行干預(yù);且目前世界各國(guó)缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、嚴(yán)格質(zhì)量控制的大樣本、多中心腦小血管病流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)臨床病例登記隨訪資料。