對于發(fā)病4.5小時以內的急性缺血性卒中病人，能否及時溶栓恢復灌注對患者的轉歸很重要。對于接診醫(yī)生，在較短的時間內根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學檢查（多為CT平掃）迅速做出診斷，快速篩選合適的患者給以溶栓治療，具有很大的挑戰(zhàn)性。

　　除需要評估其獲益和出血風險外，很多時候不能除外假性卒中的可能。不少急性卒中樣起病，甚至接受靜脈溶栓治療的病人，最終診斷并非缺血性腦血管事件，而是一組異質性很高的strokemimics（簡稱mimics）。提高對mimics的認識，減少誤診誤溶率，是急診神經(jīng)科醫(yī)生的一項重要挑戰(zhàn)。

　　那么，在這場爭奪時間的戰(zhàn)役中，究竟有多少「卒中」迷惑過我們的雙眼，恨不能再尋機會重新來過，對這些mimics病人的靜脈溶栓勇敢地說聲：No！

　　那些年，有多少「卒中」可以重來

　　研究表明，根據(jù)疑似卒中患者被送往的臨床機構不同，mimics的發(fā)生率4.8%～31%不等，越專業(yè)的機構，比如卒中中心，有著越高的鑒別率。

　　2016年英國AngDawson等人進行的一項單中心研究顯示，2011～2012年間連續(xù)15個月有2305名病人被送往StGeorge’sHospital卒中中心，有555名（24.1%）最終被診斷為mimics（ClinicalMedicine2016,16(5):423–6）。最近一項大型研究顯示，近1/3的急性神經(jīng)功能缺損癥狀不是由腦血管病所致。

　　在已經(jīng)接受rt-PA溶栓治療的患者中，mimics又占多少呢？數(shù)個回顧性研究，通過觀察rt-PA靜脈溶栓患者的初步診斷和出院診斷，發(fā)現(xiàn)mimics的比例介于1.4%～14%之間。

　　霧里看花花非花，解開mimics真面紗

　　綜合近幾年各卒中中心的研究數(shù)據(jù)，排在前幾位的具有迷惑性的strokemimics大致為以下幾種：

　   癲癇

　　癲癇發(fā)作后的Todd’s麻痹和卒中難以鑒別，在mimics中約占20%，是排第一位的原因。

　　這類病人可有癲癇病史，但若首次發(fā)病或家屬不能準確提供是否有發(fā)作性肢體抽搐病史的時候，無疑會增加診斷的難度。癲癇發(fā)作多繼發(fā)于先前的梗死或出血灶，做CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，但同時也容易誤導為既往腦梗的基礎上新發(fā)了腦梗，雖然MRI（尤其DWI）可以很好的幫助鑒別，但這在大多數(shù)卒中中心是無法急診完成的，遠水解不了近渴。

　　超過10%的癲癇會出現(xiàn)發(fā)作后麻痹，有研究顯示Todd’s麻痹的癥狀缺損持續(xù)時間平均為173s，若發(fā)生了強直-陣攣發(fā)作，持續(xù)時間可能更長。除了Todd’s麻痹，癲癇的發(fā)作形式還可以是全面性發(fā)作、發(fā)作后意識障礙、不自主運動、尿失禁，都可能被誤診為卒中。

　　癲癇發(fā)作是溶栓治療的相對禁忌證，所以接診醫(yī)生要盡可能的識別出這一類mimics。

　　代謝紊亂

　　低血糖是最常見的代謝紊亂，診斷似乎并不是一件難事，在急診測一個手指血糖就可以明確，但有些情況卻并非這么簡單?；颊咄ǔ憩F(xiàn)出自主神經(jīng)癥狀（心慌、出汗），但也可以沒有上述癥狀，而僅表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀體征。

　　這類患者多有胰島素注射、酒精攝入、Addison’s病、胰島素瘤等相關病史，患者出現(xiàn)癥狀時可有同步血糖下降，但若隨著食物代謝和用藥，患者血糖恢復，從而到達急診室時并無異常發(fā)現(xiàn)，患者癥狀也已經(jīng)減輕，很容易被誤診為TIA或缺血性卒中。所以，急診血糖測定和詳細詢問病史，一個都不能少。

　　嚴重的低血糖在磁共振上表現(xiàn)為T2WI高信號和彌散受限，可累及皮層和皮層下白質，以枕葉、海馬、胼胝體、內囊、基底節(jié)、中腦小腦腳為主。

　　高血糖也可以產(chǎn)生局灶性的癥狀，比如像偏側舞蹈癥的運動障礙，另外高鈉/低鈉血癥、肝性腦病也可以產(chǎn)生局灶性癥狀，通常是由腦水腫引起的。

　　敗血癥

　　大概占了12%的mimics，可為腦病的表現(xiàn)，比如昏迷、無力和言語障礙，可能基于神經(jīng)炎性反應和血腦屏障的破壞；亦可表現(xiàn)為體溫過高/過低，心動過速，精神改變等感染癥狀；腦膿腫、腦炎/腦膜炎則可能會出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損的癥狀。

　　敗血癥本身是卒中的一個危險因素，比如敗血癥導致的高凝狀態(tài)；同時，卒中可以導致吸入性肺炎等一些繼發(fā)感染，這兩者相輔相成，相互影響，使鑒別存在一定難度。

　　急診醫(yī)生在接診時要對病人既往的卒中史、遺留的缺損癥狀、用藥史、感染史有一個清晰的認識，同時全面的體格檢查亦非常重要。發(fā)熱，炎性指標的升高等實驗室檢查可以輔助診斷敗血癥，但是在一些老年人中這些急性感染的證據(jù)可能并不明顯。

　　偏頭痛

　　偏頭痛等原發(fā)性頭痛占了mimics的10%左右。頭痛是缺血性卒中的一個常見癥狀，約27%的病人在卒中發(fā)作時出現(xiàn)頭痛。

　　典型的偏頭痛以及有先兆的偏頭痛并不難鑒別，但若頭痛的同時，出現(xiàn)了神經(jīng)功能缺損的癥狀，就很難和卒中進行鑒別了，如家族性偏癱性偏頭痛、伴神經(jīng)功能缺損和腦脊液淋巴細胞增多癥的頭痛(HaNDL)等。

　　家族性偏癱性偏頭痛是常染色體顯性遺傳病，通常青少年時期就有第一次發(fā)作；腦干先兆偏頭痛(舊稱基底型偏頭痛)可出現(xiàn)視力改變、眩暈、構音障礙和情緒改變。

　　轉換障礙

　　一些功能性疾病，比如轉換障礙，可以表現(xiàn)為急性肢體無力、感覺障礙、失聲、癲癇、共濟失調、眼盲等，疑似卒中，但是這類疾病常伴觸發(fā)因素，易被環(huán)境或情緒如極度驚恐和焦慮所誘發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)提示功能性疾病的陽性特征比器質性疾病的陰性特征更有意義。

　　比如Hoover’ssign陽性對功能性疾病的診斷價值遠大于頭顱CT陰性對器質性疾病的意義。功能性疾病的另一特點就是多次查體的不一致性，或者對于部分病人，醫(yī)囑引導下不能完成的動作，卻能在不自主的情況下輕易完成。其他一些提示功能性疾病的依據(jù)包括：上肢出現(xiàn)Hoover’ssign，蠟樣屈曲，不能用血管分布區(qū)/解剖定位來解釋的功能缺損等。

　　GargalasS等的研究顯示，在2011～2012年內被送往英國皇家學院醫(yī)院卒中中心的1165名疑似卒中病人中，功能性mimics占到8.4%，其中女性病人占63.3%，肢體無力和言語不清是最常見的臨床表現(xiàn)（JNeurolNeurosurgPsychiatry2015;0:1–5）

　　腦部腫瘤

　　盡管大多數(shù)腦部腫瘤引起的功能缺損都為慢性病程，但卻有5%的可以有急性卒中樣起病，多由瘤破裂/出血、腫瘤引起的占位效應和周邊水腫帶引起的血管壓迫、梗阻性腦積水或Todd’s麻痹所產(chǎn)生。此時和缺血性卒中很難鑒別，即使在做了頭顱CT檢查之后。

　　在影像學上，膠質瘤通?？梢酝ㄟ^占位效應、上覆皮層相對不累及、病灶不符合腦動脈供血區(qū)分布特點、特征性強化效應等和腦梗死相鑒別，但是一些累及皮層的占位效應不明顯的低級別膠質瘤和亞急性期腦梗死在影像學上并不好鑒別。