重癥肌無力危象系指各種原因致疾病迅速進(jìn)展，呼吸肌延髓支配肌嚴(yán)重受累，以致不能維持正常換氣功能的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，可出現(xiàn)四肢癱瘓；發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，病死率極高，為神經(jīng)內(nèi)科疾病治療過程中的急危重癥之一[1]。

　　在重癥肌無力病程中15%～20%的患者至少發(fā)生一次重癥肌無力危象[2]。危象前臨床分型以改良Osserman分型Ⅲ及Ⅳ最多見，可達(dá)60%～80%以上，20%以重癥肌無力危象為首發(fā)癥狀[3]。

　　危象的誘發(fā)因素

　　重癥肌無力患者發(fā)生危象大多有一定的誘發(fā)因素，常見誘因有：

　　1.感染

　　眾多臨床資料表明，感染發(fā)生會加重重癥肌無力的肌無力癥狀，是誘發(fā)危象和導(dǎo)致死亡的重要因素。感染以細(xì)菌性肺炎最多見，其次是病毒性上呼吸道感染、細(xì)菌性上呼吸道感染[4]。感染性疾病加重重癥肌無力的機(jī)制目前還不清楚，可能是發(fā)熱時突觸后膜去極化的時間縮短，膽堿活力增加，神經(jīng)-肌肉的信息傳遞功能障礙加重，因而加重了重癥肌無力的癥狀。

　　2.膽堿酯酶抑制劑劑量不足

　　咽喉肌型和全身型重癥肌無力患者，膽堿酯酶抑制劑突然減量或停藥是很容易誘發(fā)肌無力危象。特別是有嚴(yán)重感染等疾病、精神創(chuàng)傷、月經(jīng)來潮和分娩后，更不能減藥和停藥，必要時應(yīng)適當(dāng)增加膽堿酯酶抑制劑的劑量。

　　3.應(yīng)用神經(jīng)-肌肉接頭阻滯劑

　　特別是Ⅲ、Ⅳ型患者可能誘發(fā)危象，其中以氨基苷類抗生素和地西泮類藥物為多。

　　4.大劑量腎上腺皮質(zhì)激素

　　腎上腺皮質(zhì)激素是針對重癥肌無力免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制治療有確切效果的藥物，但激素不能立即緩解危象，早期還可引起肌無力癥狀加重誘發(fā)危象[5]。在氣管插管輔助呼吸，激素大劑量沖擊療法可以縮短重癥肌無力危重階段的病程，為患者渡過難關(guān)提供有利條件。

　　5.術(shù)后危象（POMC）

　　胸腺切除術(shù)是治療重癥肌無力效果最好的治療方法，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷和麻醉藥物的應(yīng)用，術(shù)后誘發(fā)危象和導(dǎo)致死亡的病例也不少見。POMC與術(shù)前重癥肌無力病史、延髓肌麻痹、血清乙酰膽堿受體（AChR）抗體水平＞100nmol/L，術(shù)前溴吡斯的明使用劑量較大、術(shù)前感染史、術(shù)前焦慮以及術(shù)中失血量＞1L[6]有關(guān)。

　　6.月經(jīng)、懷孕和分娩

　　許多患者月經(jīng)來潮時肌無力癥狀加重，懷孕后期可能誘發(fā)危象，主要是分娩過程和分娩后；包括引產(chǎn)和流產(chǎn)，特別是Ⅲ、Ⅳ型的患者容易誘發(fā)危象。

　　危象的臨床表現(xiàn)

　　重癥肌無力患者如果急驟發(fā)生呼吸困難，不能維持換氣功能稱為危象，如果不及時搶救即可危及生命。重癥肌無力患者發(fā)生的危象通常分為三種，即肌無力危象、膽堿能危象和反拗性危象。

　　1.肌無力危象

　　是重癥肌無力危象最常見的類型，約占重癥肌無力危象的95%[7]。重癥肌無力患者由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無力，以致不能維持換氣功能，需要輔助呼吸。由于吞咽肌和呼吸肌無力，患者不能吞咽和咳痰，呼吸極為困難，患者煩躁不安，大汗淋漓，口唇和指甲發(fā)紺。

　　2.膽堿能危象

　　在重癥肌無力治療過程中，膽堿酯酶抑制劑用量過多，乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭處積聚過多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，使突觸后膜持續(xù)去極化，復(fù)極化過程受阻，神經(jīng)-肌肉接頭處發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無力，患者有毒蕈堿樣癥狀。如瞳孔縮小、汗多、唾液和氣管分泌物增多。有煙堿樣癥狀，如肌束震顫和肌肉痙攣等。

　　3.反拗性危象

　　重癥肌無力患者在治療過程中膽堿酯酶抑制劑劑量不變，但突然失效，而出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，常見于Ⅲ型或胸腺瘤切除術(shù)后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象。通常沒有膽堿能副作用。

　　危象的治療

　　1.鑒別危象的類型

　　當(dāng)重癥肌無力患者危象的診斷確定后，要根據(jù)過去應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的劑量和時間，有無毒蕈堿樣癥狀。鑒別危象仍有困難時，應(yīng)做騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)，鑒別是肌無力危象、膽堿能危象或反拗危象。

　　2.膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用

　　三類危象中，以肌無力危象最為常見，當(dāng)肌無力危象診斷明確，或危象類型難以明確時，應(yīng)立即給新斯的明和阿托品肌注治療，必要時20?30分鐘可再注射一次。但膽堿酯酶抑制劑可增加氣道分泌物因而可能導(dǎo)致病情加重，使用該類藥物混淆其他治療措施的療效評價(jià)，并且使用過量可能導(dǎo)致病情加重，且這一類藥物并不改變重癥肌無力危象的病程，僅緩解肌無力的癥狀[8]。

　　3.必要時采用干涸療法

　　如果應(yīng)用大劑量膽堿酯酶抑制劑仍不能緩解危象，以及膽堿能危象和反拗危象患者，可在氣管切開輔助呼吸保證下，采用「干涸療法」，停用膽堿酯酶抑制劑72小時，以后膽堿酯酶抑制劑再從小劑量開始用藥。這種干涸療法往往能取得較好的效果。在這種情況下還可應(yīng)用極化液，可使運(yùn)動終板功能得以恢復(fù)，進(jìn)而使乙酰膽堿-膽堿酯酶系統(tǒng)功能恢復(fù)正常。

　　4.機(jī)械通氣

　　治療重癥肌無力危象可以同時累及呼吸肌、上氣道肌。呼吸肌受累可高達(dá)99%，上氣道肌受累也可達(dá)90%以上，因此早期對重癥肌無力患者進(jìn)行呼吸肌及上氣道肌功能評估顯得尤為重要。

　　重癥肌無力危象的呼吸支持至關(guān)重要，機(jī)械通氣是治療重癥肌無力危象最有效的手段，有研究表明早期機(jī)械通氣可及時緩解呼吸困難，糾正低氧血癥、高碳酸血癥，并縮短機(jī)械通氣時間，而不能及時機(jī)械通氣可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。