重視并關(guān)注新生兒期黃疸引起的聽力問題

　　新生兒黃疸是臨床常見的癥狀，大約50%-60%的足月新生兒會出現(xiàn)黃疸，而早產(chǎn)兒可高達80%。這是由于新生兒膽紅素生成較多、肝功能發(fā)育不完善、轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足以及腸肝循環(huán)的特性所致的，表現(xiàn)為新生兒時期肉眼可見的鞏膜、皮膚，黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象，分為生理性和病理性兩種。生理性黃疸，一般出現(xiàn)在出生后2-3天，4-5天達高峰，10-14天自然消退，早產(chǎn)兒可延遲至3-4周消退。血清膽紅素濃度足月兒不超過205μmol/L（12mg/dl），早產(chǎn)兒不超過256μmol/L（15mg/dl）。當膽紅素濃度達到一定水平時便出現(xiàn)病理性黃疸。病理性黃疸出現(xiàn)早（生后24小時），黃疸程度重、進展快、消退延遲（足月兒超過2周，早產(chǎn)兒超過4周），黃疸退而復(fù)現(xiàn)或進行性加重。臨床上，足月兒總膽紅素>220.6μmol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒>256.5μmol/L（15mg/dl）作為新生兒高膽紅素血癥的診斷標準。當總膽紅素>342μmol/L（20mg/dl）則可能發(fā)生膽紅素腦病。然而，生理性黃疸和病理性黃疸并沒有一刀切的標準，還要結(jié)合新生兒出生的胎齡、出生體重、是否有高危因素、黃疸出現(xiàn)日齡、黃疸加重的速度、其他病因等進行綜合評估判斷，進而給出治療建議。

　　新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的疾病。研究表明，足月兒高膽紅素血癥發(fā)病率為10.5%，早產(chǎn)兒為25.3%。一般高危因素包括窒息、缺氧、感染、溶血、低體重兒等，會出現(xiàn)神經(jīng)肌肉不協(xié)調(diào)、聽力障礙、智能發(fā)育遲緩、腦癱等后遺癥。這是因為由于血清中游離膽紅素具有神經(jīng)毒性，當達到一定濃度時，能自由通過新生兒薄弱的血腦屏障，危害患兒的神經(jīng)系統(tǒng)，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴重者可致死亡。

　　對于高膽紅素血癥新生兒的干預(yù)，應(yīng)結(jié)合新生兒血清膽紅素水平及病史、病程、體檢和多種監(jiān)測指標，及時給予治療降低血清膽紅素含量以防止膽紅素腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生。

　　高膽紅素血癥對聽力的損害是其神經(jīng)毒性的一部分，聽覺神經(jīng)系統(tǒng)是受膽紅素神經(jīng)毒性作用的高敏感部位。血液中未結(jié)合膽紅素不但可在內(nèi)耳細胞耳蝸核沉積，還可損害整個腦干組織，影響聽神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成聽覺傳導(dǎo)通路的異常。國外有報道高膽紅素血癥患兒聽力損失的發(fā)生率約為18%，重度需換血治療的高膽紅素血癥患兒聽力損失的發(fā)生率為35%。國內(nèi)有報道當膽紅素濃度<340μmol/L時聽力損失的發(fā)生率為8.2％，膽紅素濃度≥340μmol/L時聽力損失的發(fā)生率為43.5％。

　　聽性腦干反應(yīng)(ABR)是起源于耳蝸聽神經(jīng)和腦干等聽覺結(jié)構(gòu)的生物電反應(yīng)，耳蝸核神經(jīng)元和下丘腦對膽紅素十分敏感，當發(fā)生高膽紅素血癥時，膽紅素沉積于神經(jīng)元，聽覺通路最先出現(xiàn)ABR的異常，表現(xiàn)出ABR反應(yīng)閾升高和/或各波潛伏期和波間期的延長。國內(nèi)有對不同程度高膽紅素血癥患兒腦干聽覺誘發(fā)電位的研究，結(jié)果表明膽紅素濃度越高ABR異常率越高，輕中度黃疸（膽紅素濃度221μmol/L-427.5μmol/L）ABR多為輕至中度異常，而重度黃疸（膽紅素濃度>427.5μmol/L）ABR表現(xiàn)為重度異常的比例也隨之增高。在患兒3個月齡復(fù)查時，ABR異常率均有下降，但ABR仍存在異常的患兒多集中在新生兒期ABR重度異常的患兒。說明新生兒期高膽紅素血癥引起的聽力損失雖然是可逆的，但大多見于新生兒期血清膽紅素水平較低、聽力損失較輕的患兒，而聽力損失較重的患兒聽力較難恢復(fù)。

　　國內(nèi)也有對高膽紅素血癥患兒從初篩到24月齡的聽力追蹤研究，結(jié)果顯示接受光療患兒（205.2-572.6μmol/L平均血清膽紅素濃度285.2μmol/L）聽力損失發(fā)生率為3.49%，接受換血患兒（344.2-1107.2μmol/L平均血清膽紅素濃度457.9μmol/L）聽力損失發(fā)生率為25.37%；而正常組聽力損失發(fā)生率為0.24%，提示聽力損失的發(fā)生率與膽紅素濃度呈正相關(guān)。聽力隨訪結(jié)果表明部分高膽紅素血癥患兒聽力可呈一過性損失，即高膽紅素血癥對聽覺系統(tǒng)的損傷存在一定的可逆性，3-5個月后可能恢復(fù)正常，但月齡超過6個月后其聽力損失恢復(fù)正常的可能性將大大降低。隨著黃疸的治療，血清中膽紅素水平降低，聽力損失也可減輕，部分還可恢復(fù)正常。這是因為，高膽紅素對聽力損害的影響通常分為聚集、結(jié)合、沉積三個階段，而還在聚集、結(jié)合這兩個階段時，病變還是可逆的，屬暫時神經(jīng)毒性，可有神經(jīng)生理或行為改變，臨床可不表現(xiàn)癥狀或癥狀輕微，主要影響新生兒視、聽、定向能力，這個時候積極治療，還是可以避免產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)損傷，但如果未采取積極的治療，任由病情繼續(xù)發(fā)展，一旦到了第三步膽紅素沉積時，則會造成不可逆的損傷。

　　國外學(xué)者報告所研究的22例聽神經(jīng)病患兒中，50%曾有高膽紅素血癥史。

　　國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)在蝸后聽覺神經(jīng)病變合并耳蝸功能輕度異常的病例中，高達76.67%的患兒新生兒期有高膽紅素血癥史。高膽紅素血癥可導(dǎo)致一系列聽覺異常，稱為聽神經(jīng)病譜系障礙（ANSD），以聽神經(jīng)功能異常、耳蝸功能正常為特征。ANSD患者不一定都有耳聾的癥狀，但以感音神經(jīng)性耳聾較常見。ANSD的患兒出現(xiàn)語言障礙的風(fēng)險增加。Berlin等對153位聽神經(jīng)病患者的出生記錄進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥在所有的致病危險因素（早產(chǎn)、缺氧、呼吸窘迫、低出生體重、貧血）中所占比例最高。而且聽神經(jīng)病的發(fā)生與血膽紅素濃度成正相關(guān)，隨著膽紅素濃度的升高，神經(jīng)系統(tǒng)病變會發(fā)展到不可逆，當新生兒血清膽紅素濃度高于342μmol/L（20mg/dl）時，聽神經(jīng)病的發(fā)生率高達50%。

　　由于膽紅素神經(jīng)毒性的特點以及新生兒中耳結(jié)構(gòu)、聽神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及正處于發(fā)育和完善階段，都可能導(dǎo)致聽力檢測結(jié)果異常。而且高膽紅素血癥造成的聽力損失有可能是可逆的，因此家長應(yīng)定期帶孩子到醫(yī)院進行聽力學(xué)跟蹤，了解孩子聽力損失的恢復(fù)情況。若到6個月檢查時仍有聽力損失，必要時要積極采取干預(yù)措施，如選配助聽器等。

　　新生兒期膽紅素較高的新生兒家長必須引起足夠的重視，早期要積極干預(yù)，在日常生活中要注意積極做好防治工作，如注意保暖、喂養(yǎng)，適當讓孩子多曬曬太陽，必要時帶孩子回醫(yī)院進行藍光或換血治療。

　　另外，家長在日常的生活中，也要注意多觀察孩子的聽性行為反應(yīng)，如嬰兒期，孩子在吃奶或剛剛要入睡時對外界聲音的反應(yīng)（是否有停止吸吮的動作或面部表情發(fā)生變化），若有聽聲反應(yīng)遲疑、聽從簡單指令困難（1周歲左右時在無任何手勢提醒下，如揮手“再見”，不能明白該指令），或者是在兒童期言語含糊不清，跟別人交流時常需要別人重復(fù)，則應(yīng)提高警惕，及時帶孩子到醫(yī)院請專業(yè)的醫(yī)生進行診斷。