高膽紅素血癥嬰幼兒聽力問題早期發(fā)現(xiàn)、診斷及干預(yù)

　　高膽紅素血癥是新生兒期常見的疾病，60％的新生兒可出現(xiàn)高膽紅素血癥。大量動物實驗都表明，隨著血液中總膽紅素濃度升高，腦組織中膽紅素濃度也隨之升高。在前兩期內(nèi)容中也提到過膽紅素的神經(jīng)毒性，而高膽紅素血癥持續(xù)時間、血腦屏障狀態(tài)和神經(jīng)元的易感性等因素在游離膽紅素神經(jīng)毒性作用過程中起著重要作用。我們都知道，聽覺神經(jīng)系統(tǒng)是受膽紅素神經(jīng)毒性作用的高敏感部位，高膽紅素血癥患兒聽力損傷發(fā)生率為18%。因此，及時接受治療，降低血清膽紅素濃度對預(yù)防聽力損害尤為重要。那么如何做到并解決好嬰幼兒因高膽紅素血癥而導(dǎo)致的聽力問題呢？

　　1早發(fā)現(xiàn)

　　新生兒聽力篩查一般在出生后3-5天進行。王波等選擇出生后3天新生兒聽力初篩均通過，黃疸出現(xiàn)在初篩后的嬰幼兒，使用DPOAE進行動態(tài)觀察，即在42天內(nèi)對患兒每周復(fù)查一次，生理性黃疸組陽性率由8.2%降為0%，病理性黃疸組陽性率由17.9%降至5.1%。說明了高膽紅素血癥影響患兒聽力，因此對于有高膽紅素血癥病史患兒，即使初篩時通過，也應(yīng)再進行聽力復(fù)診。

　　陳平等對不同程度高膽紅素血癥患兒進行DPOAE和ABR聯(lián)合測試，結(jié)果為DPOAE與ABR均正常占44.12%，兩者均異常占30.88%，DPOAE異常而ABR正常占1.76%，其中有23.23%患兒DPOAE正常而ABR異常，表明有相當(dāng)部分患兒因膽紅素神經(jīng)毒性作用而出現(xiàn)的蝸后病變。在臨床中，若僅使用DPOAE進行篩查，則會誤認(rèn)為這部分患兒聽力正常。因此，在臨床篩查過程中建議使用OAE與ABR聯(lián)合檢查。

　　2早診斷

　　對于高膽紅素血癥的患兒，其聽力問題的表現(xiàn)也是多樣的，有單側(cè)或雙側(cè)從輕度到極重度感音神經(jīng)性聾，值得一提的是，部分患者表現(xiàn)為聽神經(jīng)病。有國外學(xué)者報告所研究的22例聽神經(jīng)病患兒中，50%曾有高膽紅素血癥史。在聽力檢查中表現(xiàn)為ABR波形分化較差，這時要有OAE或者CM的檢查結(jié)果，與極重度感音神經(jīng)性聾進行鑒別診斷。這時要仔細詢問患兒有無黃疸史，同時醫(yī)生及家長還要關(guān)注孩子對聲音的反應(yīng)情況，通常家長會反映孩子平時對聲音的反應(yīng)很敏感，即使是小聲說話或者遠處的聲音，

　　3隨訪

　　在遭受膽紅素?fù)p傷之后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成熟度恢復(fù)、完善的時間是個未知數(shù)。對于高膽紅素血癥的遠期預(yù)后，NewmanTB等對130例膽紅素濃度大于428μmol/L的嬰幼兒進行2-5年隨訪，結(jié)果顯示患兒并沒有因為膽紅素神經(jīng)毒性作用而表現(xiàn)出行為、認(rèn)知及神經(jīng)功能方面的缺損，也提示我們，即使膽紅素達到如此高的濃度，只要及時采取合適的治療策略，那么最終結(jié)果很有可能往好的方向發(fā)展。

　　俞惠民等對90例高膽紅素血癥患兒進行遠期隨訪觀察，在5-8歲時進行聽力、智商及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)果20%有輕度聽力障礙，25.6%有不同程度智商低下，3.3%有神經(jīng)系統(tǒng)異常。有研究在高膽紅素血癥患兒5-10歲時進行智力、聽力以及神經(jīng)系統(tǒng)評估，結(jié)果顯示不同程度的高膽紅素血癥都可能導(dǎo)致永久性后遺癥的發(fā)生，僅憑膽紅素水平無法預(yù)估遠期預(yù)后。

　　DrBülentSerbetcioglu比較年齡范圍在2-6歲的重度高膽紅素血癥患兒與正常受試者，篩選標(biāo)準(zhǔn)為出生體重≥2500g，孕期≥37周，直接抗人球蛋白試驗陰性，無溶血性黃疸，孕產(chǎn)期無異常，無先天性代謝疾病，總膽紅素濃度20-24mg/dl且僅接受光療，在出生時無其他影響聽覺言語發(fā)育的并發(fā)癥，結(jié)果80dBnHL強度下ABR各波潛伏期及波間潛伏期、ABR閾值、OAE通過率、主觀的言語交流能力都與正常同齡兒童無差異。國內(nèi)有研究膽紅素出現(xiàn)時間和濃度與聽力損失的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當(dāng)膽紅素濃度小于342μmol/L(20mg/d1)時，高膽出現(xiàn)的時間越早，ABR反應(yīng)閾越高；當(dāng)膽紅素濃度大于342μmol/L(20mg/d1)時，膽紅素濃度越高，ABR反應(yīng)閾越高。并在3年后進行隨訪，初次ABR輕、中度異常的恢復(fù)正常，且波形分化好，其言語發(fā)育正常；而初次ABR重度異常的，ABR反應(yīng)閾恢復(fù)正常，但是波形分化差，其言語發(fā)育基本正常。

　　4早干預(yù)

　　窒息、缺氧、感染、溶血、低體重兒等都是高膽紅素血癥的高危因素，但高膽紅素血癥對聽覺系統(tǒng)的損失存在一定的可逆性，及時干預(yù)極有可能會恢復(fù)正常，而月齡超過6個月后其聽力損失恢復(fù)正常的可能性將大大降低。對于出現(xiàn)高膽紅素血癥的患兒，建議最遲在6個月后到聽力診斷中心進行聽力診斷。對于雙側(cè)感音神經(jīng)性聾，應(yīng)在專業(yè)機構(gòu)進行雙側(cè)助聽器選配，并按時進行效果評估，若效果不佳，則考慮進行人工耳蝸植入；對于診斷為聽神經(jīng)病的患兒，若CM引出或OAE通過，而ABR波形分化欠佳，家長反映平時聽小聲也有反應(yīng)，則不應(yīng)該或謹(jǐn)慎使用助聽器，若CM未引出或OAE未通過，ABR波形分化欠佳，而ASSR反應(yīng)較好，可以考慮驗配助聽器。同時要教會家長平時注意觀察孩子對聲音的反應(yīng)，對孩子更多的耐心，教孩子簡單易懂的字、詞，說話的速度也要放慢，平時可以用一些帶有節(jié)奏感的聲音給孩子聽。若效果較差，可以進行基因檢測，如Otof基因，幫助預(yù)測患兒做人工耳蝸的效果。

　　總之，對于高膽紅素血癥引起的聽力問題，家長和醫(yī)生應(yīng)該給予足夠的重視，及時到聽力診斷中心進行聽力診斷，選擇正確干預(yù)方式，尋求專家?guī)椭?，慎用助聽器，同時應(yīng)該重視長期隨訪寶寶聽力。