葉天士是清代著名的醫(yī)家。他一生忙于診務(wù)，鮮少著述，其中《臨證指南醫(yī)案》是由其門人華岫云經(jīng)數(shù)年隨見隨錄采輯而成。全書共十一卷，以疾病為綱分為89門，廣涉內(nèi)、外、婦、兒、五官各科，每病列醫(yī)案若干，后附葉氏門人等所撰論治一篇。其中對胸痹的治療主要體現(xiàn)在重陽氣、治痰涎、活血通絡(luò)3個方面。

重陽氣

溫通心陽

素體心氣不足或心陽不振，陰寒之邪乘虛侵襲，致寒凝心中，氣機(jī)阻滯，胸陽失展，心脈痹阻。正如《醫(yī)門法律》中所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”葉氏謂此為“中陽困頓，濁陰凝凜”。

臨證可見胸痛徹背，背痛徹心，不思飲食，甚則呼吸不通，捶背稍緩。在治療上，葉氏指出：“溫通陽氣在所必施。”宗仲景法，以瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等“辛滑微通其陽”并加干姜溫中助陽，茯苓甘草補(bǔ)中化痰，生姜散寒飲、化痰濁。本法在臨床上已廣泛應(yīng)用，若見寒凝滯重者，宜配合蘇合香丸、冠心蘇合丸等芳香溫通之品。

溫陽化飲

脾胃素虛之體，或飲食不當(dāng)損傷脾胃，致中陽不運(yùn)，水飲內(nèi)停，上凌心胸，胸中氣機(jī)不利，升降失常，清陽不升。癥見咳甚，嘔吐飲食，便溏或大便不爽，胸痹如悶。葉氏以苓桂術(shù)甘湯加姜汁通陽化氣，健脾祛濕。

對于飲阻氣機(jī)不利，升降失常者，葉氏則用薤白、杏仁、厚樸等調(diào)暢氣機(jī)，用茯苓、半夏、姜汁等化痰除飲。臨床上見有中焦虛寒之象者，宜配理中丸祛寒健脾益氣，使中焦氣旺，升降復(fù)常，胸痹可愈。

治痰涎

涌吐痰涎

胸痹患者素有胸中陽氣不暢，又因寒飲痰濁阻于胸中，使胸中陽氣受阻，氣機(jī)逆亂，癥見“脈沉如伏，痞脹格拒，在脘膈上部，病患述氣壅，自左覺熱”，葉氏遵“邪在上者宜吐之”的法則，用仲景三物白散涌吐寒飲痰濁。由于該方涌吐的作用較猛，易傷胃氣，應(yīng)中病即止，若服藥后嘔吐不止，葉氏的經(jīng)驗(yàn)是“服涼水即止”。

清熱化痰

平素嗜酒太過，恣食辛辣厚味，蘊(yùn)濕蒸痰化熱，致使痰熱互結(jié)于胸中，阻遏胸中陽氣，治療總不離苦辛開郁之法，可用《千金》葦莖湯合小陷胸湯。

理氣化痰

肺主宣發(fā)肅降，若肺之宣降失常，則易生痰，痰氣交阻于胸中，胸脘氣機(jī)不暢，易致胸痹，即葉氏所謂“氣阻胸痹”。治療以理氣化痰為主，藥用枇杷葉、半夏、杏仁、桔梗、橘紅、姜汁。臨床上常治以二陳湯、五磨飲子。

活血通絡(luò)

葉氏認(rèn)為“久病入絡(luò)”。胸痹遷延，氣滯、痰阻日久，入血入絡(luò)，使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，中陽不運(yùn)，心血瘀阻，絡(luò)脈不通。對痛久入血絡(luò)，胸痹引痛之血絡(luò)痹痛者，葉氏治以活血通絡(luò)法，藥用炒桃仁、延胡索、川楝子、木防己、川桂枝、青蔥管，使瘀去絡(luò)通，血行流暢，病可痊愈。此法現(xiàn)已被廣泛用于臨床。