特發(fā)性黃斑裂孔是眼科常見疾病，玻璃體切除術已廣泛應用于黃斑裂孔的治療，愈合率可以達到90%以上。黃斑裂孔直徑是影響手術效果的重要因素，最小直徑在500μm以上的裂孔，愈合率明顯下降，甚至在50%以下，而且最終視力多在0.2以下。2010年，Michalewska等首次提出視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（ILM）翻轉技術治療大孔徑黃斑裂孔，術中臺盼藍染色后剝離ILM并局部保留，將ILM瓣翻轉后覆蓋于黃斑裂孔處。這種方法可以提高最小直徑在400μm以上黃斑裂孔的愈合率及術后視力。這篇文章當時發(fā)表于Ophthalmology，引起了不少眼底外科醫(yī)生的關注和興趣，其后也有一些醫(yī)生采用這種方法或者改良的方法，將手術適應證擴大到高度近視黃斑裂孔和手術后不愈合的黃斑裂孔等，取得了比較理想的效果。

為了避免ILM剝離對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的損傷，Michalewska醫(yī)生和他的團隊嘗試僅剝離黃斑裂孔顳側ILM，并將這種技術的療效與經(jīng)典的ILM翻轉技術進行比較，新的研究結果發(fā)表在了今年九月份的Retina雜志。這是一項前瞻性隨機對照研究，共納入87只眼，均為裂孔直徑大于400um的特發(fā)性黃斑裂孔患者，隨機分入兩組。A組采用經(jīng)典的ILM翻轉技術，B組采用顳側ILM翻轉技術。手術使用20G玻璃體切除系統(tǒng)，切除核心玻璃體后，臺盼蘭染色一分鐘，黃斑部手術操作時使用接觸鏡。A組采用上述的經(jīng)典方法將ILM瓣覆蓋于黃斑裂孔；B組自視乳頭顳側約2PD處，即黃斑裂孔的顳側，用內(nèi)界膜鑷抓起并剝離ILM，僅剝離裂孔顳側的ILM，在裂孔顳側緣保留部分ILM，翻轉剝離的ILM并覆蓋于黃斑裂孔。所有患者玻璃體填充空氣，術后頭低位3至4天。

A組43只眼，B組44只眼，兩組治療前視力、裂孔基底徑、最小徑均無顯著性差異。在術后1周、1月、3月、6月、12月分別進行眼科檢查，術后視力均較術前顯著提高，兩組患者術后視力無顯著性差異。第一次手術后，A組40眼（93%）黃斑裂孔閉合，B組41眼（93%）黃斑裂孔閉合，每組各有三只眼因裂孔未閉合再次手術，均為ILM瓣在氣/液交換時脫落，所有患者均在術后1至7個月內(nèi)再次手術，重新將ILM覆蓋于黃斑裂孔并填充硅油，二次手術后黃斑裂孔全部愈合，術后兩個月取出玻璃體腔硅油。兩組患者在隨訪過程中，光感受器和外界膜缺損均隨時間逐漸減小。A組中46%和B組中30%的病例外界膜恢復快于橢圓體帶，其余病例兩層結構同時恢復。術后12個月，A組中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層分離（DONFL）的發(fā)生率高于B組（84%vs.64%，p=0.06），B組DONFL局限在黃斑顳側，而A組有彌漫性DONFL，但DONFL與術后視力無明顯關系。

該研究表明：對于大孔徑的IV期黃斑裂孔，顳側ILM翻轉技術與經(jīng)典的ILM翻轉技術可以達到相似的治療效果，并減少對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的損傷。

黃斑裂孔患者行玻璃體切除及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離是眼底外科的常見手術，但對于孔徑大、高度近視、裂孔不愈合再次手術的患者，采用常規(guī)的手術方法，裂孔愈合率比較低。2010年，Michalewska醫(yī)生及其同事首次提出視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（ILM）翻轉技術治療大孔徑黃斑裂孔，取得了比較好的效果。經(jīng)過幾年的臨床實踐，Michalewska醫(yī)生又提出了顳側ILM翻轉技術，這種方法手術操作相對少，對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷較之前的ILM翻轉技術相對小，可以達到相似的治療效果，值得我們學習和嘗試。

ILM促進黃斑裂孔愈合的機制包括：ILM剝離后Müller細胞被活化，而ILM內(nèi)有Müller細胞片段，將ILM移植入黃斑裂孔則可以同時促使視網(wǎng)膜下和ILM內(nèi)的膠質(zhì)增生。同時ILM為膠質(zhì)細胞增殖提供了良好的支架，使黃斑裂孔內(nèi)逐漸填滿增殖的細胞而閉合。

我們這幾年也在進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜移植治療難治性黃斑裂孔的研究，主要包括手術后無法愈合的大孔徑黃斑裂孔和高度近視黃斑裂孔，取得了良好的效果。與Michalewska醫(yī)生不同的是，我們的患者絕大多數(shù)是進行過ILM剝離但裂孔不愈合的，無法進行裂孔周圍的ILM翻轉。因此，我們采用了游離ILM移植聯(lián)合氣體填充的方法，即剝離黃斑裂孔周圍以外區(qū)域的ILM，將游離的ILM填塞入黃斑裂孔。

ILM翻轉、顳側ILM翻轉及ILM移植都是相對新的手術技術，可以顯著提高大孔徑黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔及手術后不愈合黃斑裂孔的愈合率，在一定程度上改善患者視力，進一步完善了黃斑裂孔手術的方法。但目前該手術尚未廣泛開展，接受手術的患者數(shù)量不多，仍需要更大樣本量長期觀察手術效果及并發(fā)癥。