脈絡膜黑色素瘤（PUM）的過去、現在和未來

2018-07-19 來源：協(xié)和眼科資訊標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：Wills眼科醫(yī)院是美國治療脈絡膜黑色素瘤和視網膜母細胞瘤等眼腫瘤的主要中心之一，在腫瘤的診治方面積累了豐富的經驗。2014年我有幸跟隨JerryA.Shields和CarolL.Shields夫婦學習眼腫瘤的診治，獲益良多。JerryA.Shields所寫的這篇綜述曾經在大會演講之前的科室早會上講過兩次，讓大家提意見并加以討論。

一、過去

1960年以前，脈絡膜黑色素瘤的患者就診較晚，因此常伴發(fā)遠處轉移，死亡率高。但該期文獻報道較少。那時由于檢查設備（只有直接檢眼鏡）的限制，脈絡膜黑色素瘤的誤診率高，孔源性視網膜脫離、AMD、其他的良惡性腫瘤都曾被誤診為脈絡膜黑色素瘤。70年代，間接檢眼鏡、眼底熒光血管造影，B超和放射性同位素P32攝取試驗等的應用，大大提高了脈絡膜黑色素瘤的診斷水平。隨后出現的細針穿刺活檢進行細胞學檢查，成為當時最可靠的診斷標準。

20世紀70年代提出的“ZimmermanHypothesis”認為眼球摘除施加的眼內壓力，會導致脈絡膜黑色素瘤的遠處轉移。隨后出現的“非壓迫眼球摘除術”就是基于這種假說（圖1）。后來，雖然這種假說受到一定的質疑，但是Wills眼科團隊仍然秉持輕柔操作、最小損傷的原則來進行眼球摘除。

圖1：“非壓迫眼球摘除術”

后來出現了較多的保留眼球的治療方式，如氙弧激光光凝。但該技術會引起視網膜增殖牽拉等并發(fā)癥，于是氬激光光凝替代了該療法。經瞳孔溫熱療法（TTT）的出現，成為治療初發(fā)較小脈絡膜黑色素瘤的重要方法，它可以穿透瘤體內部，導致瘤體壞死。后續(xù)的文獻報道稱該技術可以控制91%－94%的腫瘤生長。TTT療法雖然仍存在一些不足，但它是針對較小且在黃斑和視盤生長的脈絡膜黑色素瘤的合適治療方法，而且可以聯合敷貼治療達到更好的治療效果。

PUM局部切除是一個保留眼球和部分視力的重要方法；既往手術方式為外路全層眼球壁切除聯合鞏膜替代物植入，具有較好效果。后來手術方式發(fā)展為板層鞏膜切除及保留視網膜神經上皮層（PLSU），雖然該手術能夠很好的控制腫瘤并保留部分視力，但是手術操作難度大，耗時長。

20世紀40-50年代，英國專家Stallard發(fā)明了敷貼治療。敷貼治療幾經改良，已經成為最廣泛的保留眼球的治療方法。34%病人敷貼治療5年后，能夠保存0.1的視力。敷貼治療聯合眼內注藥（抗VEGF或TA），可以減少放療引起的眼內并發(fā)癥。

上世紀80年代，美國眼科研究所組織的COMS研究，在PUM的治療中起到指導性的作用。研究指出，較小腫瘤1年增長11%，5年增長31%。如果瘤體伴橘黃色色素且不伴有視網膜玻璃膜疣，腫瘤更容易生長。對1317例中等大小腫瘤的觀察發(fā)現，在眼球摘除聯合放療后的5年和12年生存率沒有顯著差異，對于1003例較大腫瘤的觀察，發(fā)現單純摘除眼球和放療后眼摘在5年和10年生存率都無統(tǒng)計學差異。因此對于眼摘前的放療現已不再為大家所用。

多年以來，對于腫瘤的早發(fā)現早治療，大家始終在不斷努力著。研究發(fā)現脈絡膜色素痣可以轉變?yōu)槊}絡膜黑色素瘤。1997年對1329例患者的研究中發(fā)現有5個重要的預測因素：包括腫瘤的厚度>2mm，視網膜下液（SRF），伴臨床癥狀，腫瘤表面橘黃色色素，腫瘤邊界距離視盤<3mm.在2009年的研究中又補充了3個危險因素；包括超聲的挖空現象，光暈消失，并且不伴有玻璃膜疣。早期脈絡膜黑色素瘤其厚度每增加1mm，遠處轉移的風險增加5％（Table1）。

表1：小脈絡膜黑色素瘤生長的危險因素

TheAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)提出了對脈絡膜黑色素瘤的分期并且提示了該病的預后（Table2）。

表2：AJCC提出的脈絡膜黑色素瘤分期及預后

二、現在

對后極部脈絡膜黑色素瘤的治療選擇取決于以下幾個因素：腫瘤大小及部位，患者年齡，整體的健康狀況，對側眼的狀態(tài)以及其他因素；其中還包括患者的主觀意愿和心理狀態(tài)。這些治療包括：放療、眼球摘除、TTT、局部切除、觀察。全身治療主要針對遠處轉移，包括局部和全身的放化療和免疫治療、和手術切除轉移灶。

放療：是目前治療脈絡膜黑色素瘤最常用的治療方法；其中包括應用較多的敷貼治療和氦離子或質子束治療。該治療用于腫瘤直徑<18mm，厚度<12mm。聯合TTT、部分視網膜光凝、眼內注射抗VEGF或TA，可降低放療引起的并發(fā)癥。（圖2）

圖2：脈絡膜黑色素瘤的敷貼治療。中等大小脈絡膜黑色素瘤（A治療前、B治療后）。無色素性脈絡膜黑色素瘤（C治療前）和（D治療后）。乳頭旁脈絡膜黑色素瘤（E治療前）和（F治療后）

眼球摘除術：是治療PUM的二線選擇，主要用于較大的腫瘤（直徑>18mm,厚度>10~12mm），腫瘤向鞏膜外擴散，或著腫瘤環(huán)繞視盤。

外路局部腫瘤切除：不僅可以切除腫瘤，提供病理學的依據，而且在一定程度上保留眼球和部分視功能。上文所提到的PLSU手術是一種難度更高的手術方式。（圖3）

圖3：外路局部腫瘤切除

經瞳孔溫熱療法（TTT）：是對較小脈絡膜黑色素瘤的理想的治療方法，可以代替氬激光，尤其是對于黃斑區(qū)的腫瘤更為合適。

圖4：經瞳孔溫熱療法

眼內切除：近來，隨著玻璃體切除術的飛速發(fā)展，它成為脈絡膜黑色素瘤治療的一個重要選擇。但是該手術方式目前存在爭議。雖然術前一般給予360度激光光凝封閉瘤體，再實施瘤體切除，但仍有可能引起腫瘤擴散和復發(fā)。然而，玻璃體切除術可以避免放療引起的“毒性綜合癥”，如新生血管性青光眼、視網膜水腫等等。

眶內容剜除術：少數情況下，腫瘤擴散至眼眶，可能會實施眶內容剜除術。但脈絡膜黑色素瘤較少累及眼瞼，因此可以保留眼瞼，從而保留一定的外觀。

雖然PUM是惡性腫瘤，但是對于年齡較大、全身情況不允許、獨眼的病人，可根據情況，暫時觀察。

PUM治療的未來主要集中在腫瘤的早期發(fā)現和早期診斷，這主要通過臨床和影像學檢查方法獲得。個體化的基因檢測和分子信號傳導通路將會用于預測脈絡膜黑色素瘤的預后，而全身靶向治療將會更加準確的瞄準腫瘤發(fā)生部位。對于遠處轉移的預防將會成為提高脈絡膜黑色素瘤預后的的關鍵。

（正文所有圖片均來自原文）

原文：

ShieldsJA,ShieldsCL.Managementofposterioruvealmelanoma:past,present,andfuture:the2014CharlesL.Schepenslectur.Ophthalmology.2015Feb;122(2):414-28.

短評：

Wills眼科醫(yī)院是美國治療脈絡膜黑色素瘤和視網膜母細胞瘤等眼腫瘤的主要中心之一，在腫瘤的診治方面積累了豐富的經驗。2014年我有幸跟隨JerryA.Shields和CarolL.Shields夫婦學習眼腫瘤的診治，獲益良多。JerryA.Shields所寫的這篇綜述曾經在大會演講之前的科室早會上講過兩次，讓大家提意見并加以討論。作為一位70多歲的學者，對于學術這種一絲不茍的精神讓我非常敬佩。脈絡膜黑色素瘤的診斷和治療方面目前國內也都可以做，但比較欠缺的是腫瘤的基因檢測，以及遠處轉移的分子機制和預測因素。