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早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南

2018-04-17 來(lái)源：眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：ROP是低體重早產(chǎn)兒中發(fā)生視網(wǎng)膜發(fā)育病變的病理過(guò)程，可進(jìn)展為牽引性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致功能性或完全失明。

 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）發(fā)布對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathyofprematurity，ROP）篩查的政策聲明，其是對(duì)2006年發(fā)布的早產(chǎn)兒ROP篩查聲明的更新，在有效檢測(cè)和治療ROP的基礎(chǔ)上，指出進(jìn)行首次檢查的時(shí)間和隨后再次進(jìn)行檢查的間隔。相關(guān)內(nèi)容于2013年1月發(fā)表在Pediatrics雜志上。

 
ROP是低體重早產(chǎn)兒中發(fā)生視網(wǎng)膜發(fā)育病變的病理過(guò)程，可進(jìn)展為牽引性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致功能性或完全失明。周邊部視網(wǎng)膜冷凍療法（冷凍消融不成熟的、無(wú)血管的周邊部視網(wǎng)膜），被證明可有效降低超過(guò)50%的閾值ROP（被定義為形態(tài)學(xué)改變）的不良轉(zhuǎn)歸。激光光凝術(shù)用于周邊部視網(wǎng)膜消融的療效同樣較好，且應(yīng)用更廣。最新研究證明，其治療高危閾前ROP有效，并由此產(chǎn)生新的治療指征。由于ROP進(jìn)展的連續(xù)性質(zhì)，需要由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師使用雙目鏡間接檢眼鏡在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒進(jìn)行檢查，以在其發(fā)生永久性損害前檢測(cè)ROP病變。
 
該指南總結(jié)在有風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒中進(jìn)行ROP篩查的原則。進(jìn)行ROP篩查的目的為確定可從治療獲益的嬰兒，并提供進(jìn)行未來(lái)篩查和治療干預(yù)時(shí)間。由于未經(jīng)檢查的ROP可導(dǎo)致永久性失明，及時(shí)對(duì)所有有風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒進(jìn)行篩查很重要。需要指出的是，其他組織可能有不同的篩查參數(shù)，此外，盡管適時(shí)進(jìn)行檢查和治療，少數(shù)有風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒仍出現(xiàn)不良轉(zhuǎn)歸。

建議
 
①對(duì)于出生體重≤1500g或孕齡≤30周（由新生兒學(xué)專家定義）的嬰兒，以及出生時(shí)體重為1500~2000g或孕齡>30周的臨床過(guò)程不穩(wěn)定的嬰兒，包括需要心臟呼吸支持以及兒科醫(yī)師或新生兒學(xué)專家認(rèn)為具有高ROP風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，應(yīng)該使用聯(lián)合眼瞼窺鏡和鞏膜凹入法（如果需要）的雙目間接檢眼鏡對(duì)其進(jìn)行散瞳后視網(wǎng)膜篩查，以檢測(cè)ROP。進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)滴入足夠的散瞳劑以確保可充分檢查眼底，如果瞳孔未散大，應(yīng)在滴入大量散瞳劑時(shí)予以護(hù)理，因?yàn)橥砥赗OP患者可出現(xiàn)散瞳不良，而滴入大劑量散瞳劑會(huì)嚴(yán)重影響嬰兒的全身狀況。應(yīng)使用無(wú)菌器械進(jìn)行檢查，以避免可能的傳染性病原體交叉感染。如果可明確表明雙眼視網(wǎng)膜已完全血管化，進(jìn)行一次檢查即可?？墒褂镁植柯樽硭帲绫揽ㄒ颍瑢?duì)雙眼進(jìn)行預(yù)處理，盡力將檢查的不舒適及全身效應(yīng)減到最低，也可考慮使用嬰兒吮吸用假奶頭、含服蔗糖等。
 
②早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜檢查應(yīng)由知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富、足以準(zhǔn)確測(cè)定ROP位置及隨后視網(wǎng)膜病變的眼科醫(yī)師進(jìn)行，檢查時(shí)采用修訂的ROP國(guó)際分類法對(duì)視網(wǎng)膜發(fā)育狀況進(jìn)行分區(qū)與分期、圖解和記錄。
 
③應(yīng)根據(jù)嬰兒的矯正胎齡（出生時(shí)孕齡+出生后年齡）進(jìn)行急性期ROP篩查。與出生后年齡相比，嚴(yán)重ROP發(fā)作與矯正胎齡的相關(guān)性更顯著，即越早出生的嬰兒，發(fā)生嚴(yán)重ROP的時(shí)間越晚。該觀點(diǎn)已在制定篩查計(jì)劃時(shí)被采用。首次進(jìn)行眼科檢查的時(shí)間（見(jiàn)表）基于矯正胎齡和出生后年齡，以在ROP進(jìn)展至足夠嚴(yán)重導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離前進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)將潛在創(chuàng)傷性檢查次數(shù)減至最少。表中提供的檢測(cè)ROP的時(shí)間具有99%的可信度，但應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)于出生時(shí)孕齡<25周的嬰兒，應(yīng)根據(jù)并存癥嚴(yán)重程度考慮盡早進(jìn)行篩查[在出生后年齡6周，甚至在矯正胎齡小于31周時(shí)，以盡早測(cè)定和治療急進(jìn)性后級(jí)部ROP（ROP的一種嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為迅速進(jìn)展至晚期），其更可能在極高危嬰兒中發(fā)生]。
 
④建議由眼科醫(yī)師依據(jù)首次檢查中嬰兒的視網(wǎng)膜國(guó)際分類結(jié)果（見(jiàn)圖）進(jìn)行隨訪檢查。
 
≤1周隨訪
 
不成熟的血管生成：Ⅰ區(qū)——無(wú)ROP；
 
不成熟視網(wǎng)膜延伸進(jìn)入后極部Ⅱ區(qū)，接近Ⅰ區(qū)邊界；
 
1期或2期ROP：Ⅰ區(qū)；
 
3期ROP：Ⅱ區(qū)；
 
出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)急進(jìn)性后極部ROP
 
1~2周隨訪
 
不成熟的血管生成；后極部Ⅱ區(qū)；
 
2期ROP：Ⅱ區(qū)；
 
明確的急進(jìn)性ROP：Ⅰ區(qū)
 
2周隨訪
 
1期ROP：Ⅱ區(qū)；
 
不成熟的血管生成：Ⅱ區(qū)——無(wú)ROP；
 
明確的急進(jìn)性ROP：Ⅱ區(qū)
 
2~3周隨訪
 
1期或2期ROP：Ⅲ區(qū)；
 
進(jìn)展性ROP：Ⅲ區(qū)
 
⑤應(yīng)依據(jù)嬰兒年齡和視網(wǎng)膜檢眼鏡檢查結(jié)果決定是否終止檢查，提示可終止檢查的結(jié)果包括：
 
Ⅲ區(qū)視網(wǎng)膜血管生成且之前無(wú)Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)ROP（如果檢查者對(duì)區(qū)有疑問(wèn)，或矯正胎齡小于35周，可能需要進(jìn)行確定性檢查）；
 
視網(wǎng)膜血管生成完全，360°接近視網(wǎng)膜鋸齒緣，即為成熟視網(wǎng)膜中血管生成末梢與視網(wǎng)膜鋸齒緣的正常距離。該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)被用于所有僅使用貝伐珠單抗治療ROP的嬰兒。
 
矯正胎齡為50周，以及未出現(xiàn)閾前疾病（定義為Ⅱ區(qū)3期ROP，所有Ⅰ區(qū)ROP）或ROP惡化；
 
ROP復(fù)發(fā)（必須予以護(hù)理，以確保不會(huì)未出現(xiàn)可在Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)復(fù)活及進(jìn)展的異常維管組織）。
 
⑥應(yīng)用數(shù)字技術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜成像，并尋找遠(yuǎn)程診斷是進(jìn)行ROP篩查的發(fā)展技術(shù)，但目前尚無(wú)關(guān)于廣域數(shù)字成像聯(lián)合遠(yuǎn)程診斷對(duì)雙目間接檢眼鏡檢查轉(zhuǎn)歸的比較。采用遠(yuǎn)程ROP篩查方法應(yīng)至少遵循先前指南提出的篩查時(shí)間及其他建議，也可能需要調(diào)整篩查方案，以勻出額外時(shí)間解決溝通、成像、傳送或其他邏輯問(wèn)題。成像及其診斷應(yīng)被合并保存為醫(yī)療檔案。同時(shí)也建議，對(duì)于有ROP風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，在治療或終止急性期ROP篩查前，至少進(jìn)行一次間接檢眼鏡檢查。
 
數(shù)字成像需要技巧、經(jīng)驗(yàn)、實(shí)踐、對(duì)嬰兒眼睛的大致了解，以及理想上來(lái)說(shuō)對(duì)ROP病理生理學(xué)的了解（分區(qū)、分期等）。遠(yuǎn)程ROP診斷者不僅需要ROP專業(yè)知識(shí)，也需要了解到靜態(tài)圖像的缺陷，同時(shí)必須予以特別護(hù)理，以在預(yù)定時(shí)間內(nèi)安排由于該缺陷可能需要的更多次成像。遠(yuǎn)程診斷者必須給出隨訪期進(jìn)行成像和檢眼鏡檢查的時(shí)間及方法。
 
數(shù)字化視網(wǎng)膜成像可客觀展示視網(wǎng)膜發(fā)育狀況，并可用于對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房（NICU）中醫(yī)務(wù)人員和嬰兒父母進(jìn)行檢查結(jié)果教學(xué)。
 
包括遠(yuǎn)程成像診斷在內(nèi)的ROP護(hù)理需要新生兒專家、成像者和眼科醫(yī)師的密切合作。對(duì)于所有ROP篩查程序，都必須事先將每個(gè)個(gè)體的特定責(zé)任形成書面方案，這樣重復(fù)成像和（或）確定性檢查以及所需的治療可以按時(shí)進(jìn)行。
 
⑦Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)出現(xiàn)附加疾?。ǘx為≥2個(gè)象限的后極部視網(wǎng)膜血管異常擴(kuò)張和扭曲或異常程度超出參考圖像所示），提示應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行周邊部消融，而不是繼續(xù)觀察。

出現(xiàn)下列情況，應(yīng)進(jìn)行治療：
 
Ⅰ區(qū)ROP：任意期伴附加疾??；
 
Ⅰ區(qū)ROP：3期不伴附加疾病；
 
Ⅱ區(qū)：2期或3期伴附加疾病
 
⑧早產(chǎn)兒眼科護(hù)理醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，需要考慮進(jìn)行灼燒治療的視網(wǎng)膜情況是根據(jù)ROP早期治療隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果修正而成。“閾值ROP”是ROP冷凍治療試驗(yàn)中定義的特定形態(tài)學(xué)改變，不再指應(yīng)該考慮進(jìn)行治療中最不嚴(yán)重的ROP，目前被歸入1型ROP。
 
與觀察相比，灼燒治療對(duì)某些等級(jí)的高危閾值前病變療效好。必須予以特殊護(hù)理以測(cè)定病變所在區(qū)，修訂的ROP國(guó)際分類法指出如何使用屈光鏡和雙目間接檢眼鏡確定Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)病變。如果可能，治療應(yīng)在確定為可治療病變后72h內(nèi)完成，以最小化視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)。建議在治療后3~7d內(nèi)進(jìn)行隨訪，以確保不必對(duì)未進(jìn)行灼燒治療的區(qū)域進(jìn)行額外治療。
 
⑨最近發(fā)表的研究表明，對(duì)于3+期ROP嬰兒，與常規(guī)激光治療相比，玻璃體腔注射貝伐珠單抗單一療法對(duì)Ⅰ區(qū)，而不是Ⅱ區(qū)疾病，顯著有益。玻璃體腔注射貝伐珠單抗治療后周邊部視網(wǎng)膜血管發(fā)育正常，而激光治療對(duì)周邊部視網(wǎng)膜造成明顯的永久性損害，盡管已發(fā)表研究顯示其僅與中度視野喪失相關(guān)。但由于樣本量小，不足以評(píng)估玻璃體腔注射貝伐珠單抗治療的安全性及其對(duì)大腦和其他組織發(fā)育的影響。應(yīng)考慮對(duì)區(qū)3+期的ROP嬰兒進(jìn)行玻璃體腔貝伐珠單抗治療。在獲得知情同意后進(jìn)行治療很重要，因?yàn)樯形唇鉀Q劑量、給藥時(shí)間、安全性、視力轉(zhuǎn)歸及其他長(zhǎng)期影響等問(wèn)題。對(duì)于接受貝伐珠單抗注射治療的嬰兒，應(yīng)每周對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至視網(wǎng)膜血管完全生成，同時(shí)需要進(jìn)行較長(zhǎng)期隨訪以保證需要治療的ROP不再?gòu)?fù)發(fā)。
 
⑩護(hù)理人員與嬰兒父母進(jìn)行交流并將其記錄下來(lái)很重要。父母應(yīng)了解ROP檢查，如果嬰兒患ROP，應(yīng)告知其父母，并告知隨后的ROP進(jìn)展。發(fā)生不良視力轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)顯著時(shí)，應(yīng)討論嚴(yán)重ROP可能造成的后果。強(qiáng)烈建議將與父母的談話記錄下來(lái)，談話中應(yīng)使用針對(duì)父母教育的標(biāo)準(zhǔn)資料。
 
NICU醫(yī)務(wù)人員必須明確對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的ROP嬰兒進(jìn)行檢查和隨訪的責(zé)任。每個(gè)NICU應(yīng)制定提示何時(shí)進(jìn)行ROP檢查的嬰兒出生時(shí)體重和孕齡的特定標(biāo)準(zhǔn)。在嬰兒視網(wǎng)膜發(fā)展至前級(jí)部Ⅲ區(qū)前，或接受ROP灼燒治療但出現(xiàn)不完全復(fù)發(fā)或未完全治愈，考慮出院或轉(zhuǎn)診至其他NICU或醫(yī)院時(shí)，必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾S訪眼科檢查。通過(guò)閱讀醫(yī)療檔案及與轉(zhuǎn)診醫(yī)師進(jìn)行溝通，接診醫(yī)師應(yīng)明確嬰兒的當(dāng)前眼科檢查情況，以便在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間由有早產(chǎn)兒ROP檢查經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師對(duì)嬰兒進(jìn)行必需的檢查，直至無(wú)需進(jìn)行檢查。如果將出院后隨訪檢查責(zé)任委托給父母，必須使他們明白，嬰兒有發(fā)生嚴(yán)重視力喪失包括失明的可能，若想治療成功，必須嚴(yán)格按照檢查時(shí)間進(jìn)行檢查，以及隨訪檢查對(duì)治療成功非常重要。該信息應(yīng)通過(guò)口述和書面告知，并將其記錄進(jìn)嬰兒醫(yī)療檔案。
 
不管有風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒是否發(fā)生需接受治療的ROP，護(hù)理已經(jīng)發(fā)生ROP嬰兒的兒科醫(yī)師和其他醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到，這些嬰兒具有發(fā)生其他從表面看并不相關(guān)的視力障礙的風(fēng)險(xiǎn)，如斜視、弱視、高度屈光不正及白內(nèi)障等。眼科隨訪發(fā)現(xiàn)這些潛在問(wèn)題可于出院后4~6個(gè)月出現(xiàn)。
 
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