糾結(jié)?：塑形驗配中e值選哪個？

2018-03-20 來源：梅醫(yī)生的視光工作室標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：垂直方向采集不全時，根據(jù)水平e值參考選片，否則可參考平均e值。

角膜塑形驗配時，我們根據(jù)測量到的FK和e值的高低來確定試戴鏡的AC。e值越高，AC需要比FK更平坦。那么問題來了，這里說的e值到底是平坦子午線的e值還是陡峭子午線的e值還是平均e值？

隨著角膜塑形鏡的開展越來越廣泛，問這個問題的同行也很多。今天我也談?wù)勎业目捶?。歡迎您在評論區(qū)發(fā)表您的看法哦。

一、地形圖采集范圍與e值

眾所周知，角膜形態(tài)具有特殊性，中央?yún)^(qū)約呈球形，越到周邊越平坦，形成一非球面形狀。角膜從中央到周邊屈光度平坦化的速率，叫偏心率。該平坦化速率越快，即角膜中央和周邊角膜曲率差異越大，周邊比中央角膜越平坦，e值越大；平坦化速率越慢，即角膜中央和周邊角膜曲率差異越小，e值越小。所以，e值和測量到的角膜范圍有關(guān)，舉例說明：對于同一角膜來說，如果測量到的角膜范圍小，比如只是中央5mm直徑區(qū)域的角膜，則曲率還沒來得及變平坦，e值就會小（比如0.2）；而如果測量的角膜范圍大，一直測量到9.4mm直徑范圍，則周邊明顯平坦化的區(qū)域也會被納入e值的計算，則e值會變大（0.7）。圖1

圖1不同chord不同e值

角膜地形圖測量的角膜范圍，我們用采集直徑（chordlength，或稱弦長）表示。圖2中的chord就是是角膜地形圖中的數(shù)據(jù)的采集范圍。所以e值和chord有關(guān)。（和chord相關(guān)的還有矢高sag）

圖2采集直徑（chordlength或弦長）

以圖3中的左眼角膜地形圖為例，當(dāng)chord選擇5mm時，陡e值是0.21；當(dāng)chord選擇8mm時，陡e值是0.38。

當(dāng)?shù)匦螆D的采集范圍不對稱(不以角膜中央為中點)，chord不在角膜中央時，恕我愚鈍，我也不知道e值要怎么計算了（知道的童鞋還請在評論區(qū)留言哦）。圖6

圖6地形圖的采集范圍不對稱，chord不在角膜中央

操作角膜地形圖時，一定要注意地形圖的采集質(zhì)量。其中大家比較容易忽視的就是垂直方向的地形圖采集范圍。圖3中，A是因為患者的眼瞼或睫毛遮擋造成上方角膜地形圖數(shù)據(jù)丟失；B是重做了地形圖的情況;用標(biāo)尺測量A的垂直方向的地形圖采集范圍僅6.79mm。A中的陡e值是0.22，而B中的陡e值是0.15。所以，地形圖采集范圍和采集位置的變化會造成e值的變化——在不知道地形圖e值的算法前，我們不知道這類e值變化是變大還是變小。圖7中再一次說明采集范圍不同，e值不同。

圖7采集范圍不同，e值不同

然而，我也不明白的是，為什么在很多實際的地形圖測量中，采集范圍變大后，反而觀察到e值變小，這與理論推測矛盾！——推測是由于采集范圍不對稱，不居中或者缺失數(shù)據(jù)時，軟件用的算法不同造成的。如果要進一步追問這個問題，得了解地形圖生產(chǎn)商對e值的計算算法以及數(shù)據(jù)缺失時的算法。（估計是有專利保護的）

地形圖采集范圍太小，不但對e值有影響，還不便觀察塑形效果。圖8中，塑形前的地形圖采集范圍小，獲得的差異圖也受到影響（B）。

A原始地形圖采集范圍大，差異圖范圍也大，便于觀察

B原始地形圖采集范圍小，差異圖范圍也小

圖8地形圖采集范圍對差異圖的影響

二、塑形鏡試戴鏡的選片原則與e值

Cheungetal.（2000）與Chanetal.（2012）的研究中成人和兒童角膜陡峭子午線e值都略小于水平子午線e值，這與我們在臨床中觀察到的結(jié)論一致。

在角膜塑形鏡試戴鏡的選擇中，多數(shù)的生產(chǎn)商都提到要根據(jù)e值來進行選片，有經(jīng)驗法或計算法等多種依據(jù)，然而，卻一直都無明確說明具體要按平坦e值或陡峭e值還是平均e值來計算或估計。——我查閱過相關(guān)的資料，（也許查閱的信息還不全）目前沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。按國內(nèi)多數(shù)驗配機構(gòu)的提法，按平均e值來計算或估計試戴鏡AC選片的機構(gòu)居多。

那么究竟應(yīng)該怎么選擇為合理呢？

按本文上述“地形圖采集范圍與e值”的分析。e值受角膜地形圖采集范圍的影響。所以，我（作者）認(rèn)為：對于常規(guī)角膜塑形設(shè)計，即角膜散光≤1.75D時，當(dāng)?shù)匦螆D垂直方向（順規(guī)散光的陡峭子午線方向）的采集范圍過?。ǎ?mm）時，e值的計算可能是不準(zhǔn)確的，此時以采用水平方向子午線的e值作為選片參考；當(dāng)?shù)匦螆D垂直方向（順規(guī)散光的陡峭子午線方向）的采集范圍足夠大（＞8mm）時，可采用平均e值；當(dāng)角膜散光太大時，需要用環(huán)曲面塑形鏡片，由于環(huán)曲面設(shè)計的AC是可以分開計算的，所以可分別根據(jù)平坦和陡峭子午線的e值來做計算。

至于為什么要以8mm直徑作為對采集范圍大小的定義？

因為對于多數(shù)角膜塑形鏡的設(shè)計來說，8mm直徑正好是AC1的位置（計算AC所需要的chord對應(yīng)的e值），同時也是環(huán)曲面塑形鏡片計算的參考點。如果在垂直方向采集直徑不足8mm，會造成該處地形圖數(shù)據(jù)無法采集，也就沒有了環(huán)曲面塑形設(shè)計的計算參考了。

三、準(zhǔn)確采集塑形前“原始地形圖”的重要性

“原始地形圖”是角膜塑形選片的重要參考，“原始地形圖”采集越準(zhǔn)確，選片也越容易成功，；反之，不準(zhǔn)確的“原始地形圖”會給后續(xù)的驗配帶來無盡的麻煩和低效率。——所以，準(zhǔn)確的“原始地形圖”是成功塑形的開始。

不同品牌的角膜地形圖設(shè)備的重復(fù)性和精度不同，而且地形圖本身的重復(fù)性并不是那么好——地形圖設(shè)備精度、患者配合、眼眶解剖形態(tài)、鼻梁高度、睫毛、淚膜質(zhì)量、瞬目等因素都會影響結(jié)膜地形圖的重復(fù)性。

我自己操作過3個品牌的地形圖，個人體會不同地形圖間的差異也不小：同一眼在不同地形圖設(shè)備上的測量會有0.5D的差異，e值的差異有時更大！（e值的算法不同的地形圖系統(tǒng)可能還不同?。炁鋷煈?yīng)該熟悉這些設(shè)備的特點（做多了就對該設(shè)備測量的e值與選片AC的關(guān)系有一定體會了）。

能初步判斷什么樣的地形圖圖像是相對準(zhǔn)確的，什么樣的地形圖圖像可能是設(shè)備的測量誤差同樣是角膜塑形鏡驗配的基本功。——當(dāng)不確定時，最好的辦法就是多做幾次！

另外，按研究中國人的瞼裂高度是9.6mm±1.18mm(Wongetal.2002)，而西方人的瞼裂高度是10.3mm±1.9mm(Linetal.2006)，中國人眼瞼更小一些。角膜地形圖采集圖像時，在垂直方向會受到睫毛的遮擋，或患者配合的問題導(dǎo)致眼瞼緊張半閉合而導(dǎo)致實際的采集直徑變小，要采集到8mm以上的圖像也不容易（按我們的觀察，也需要反復(fù)、多次采集，獲得患者的良好配合才可達到）。在垂直方向采集盡可能大范圍的圖像能更加準(zhǔn)確地獲得良好和準(zhǔn)確的地形圖數(shù)據(jù)。水平方向一般不會出現(xiàn)這類情況，采集范圍總是很大。

四、小結(jié)

1.e值的大小受地形圖的采集范圍影響。

2.垂直方向采集不全時，根據(jù)水平e值參考選片，否則可參考平均e值。

3.地形圖不是那么“靠得住”的，采集良好的原始地形圖非常重要。