晶狀體的解剖及生理

　　透明，呈雙凸透鏡狀，其直徑9mm，厚度4mm，位于虹膜之后玻璃體之前，靠懸韌帶固定于睫狀體上。其前面曲率半徑為10mm，后面曲率半徑為6mm。前后兩面交接處稱赤道部。

　　代謝復雜，營養(yǎng)主要來源于房水。

　　組織學上從外向內由晶狀體囊、晶狀體纖維（皮質）和晶狀體核組成。

　　是屈光介質的重要組成部分，其屈光力約為+19D；其次是調節(jié)功能；還可濾除紫外線。

　　白內障

　　廣義上講晶體發(fā)生混濁就可稱為白內障（cataract)，晶狀體輕度混濁不影響視力者無臨床意義，流行病調查將視力0.7以下作為診斷指標.

　　白內障(catcract)：各種原因引起的晶狀體混濁。(老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營養(yǎng)障礙等）

　　白內障的分類

　　凡由先天或后天因素引起晶體的混濁（并使視力減退者）均為白內障。

　　白內障可按不同方法分類：

　　按病因：年齡相關性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性和后發(fā)性等。

　　按發(fā)病時間：先天性和后天性等。

　　按晶體混濁形態(tài)：點狀白內障、冠狀白內障和層狀白內障等。

　　按晶體混濁的部位：皮質性、核性和囊膜下白內障等。

　　臨床上通常分為先天和后天性兩大類。

　　老年性白內障

　　是晶狀體老化過程中逐漸出現的變性混濁，又稱年齡相關性白內障。

　　是各種白內障中最常見者，多見于50歲以上的人，隨年齡增加發(fā)并率明顯增高。

　　海拔高，緯度低的地區(qū)發(fā)生率高，年齡提前，與紫外線照射有關；

　　我國白內障發(fā)生年齡早5~10年。

　　老年性皮質白內障的分期和老年性核性白內障

　　1、初發(fā)期

　　2、膨脹期

　　3、成熟期

　　4、過熟期

　　老年性皮質性白內障

　　(1)初發(fā)期(incipientstage)渾濁出現在晶狀體周邊部皮質，呈楔狀渾濁，一般不影響視力，進展緩慢（可數年甚至十幾年）。

　　(2)未熟期或稱膨脹期(intumescentstage)楔狀渾濁逐漸向瞳孔和皮質層擴展，整個晶狀體呈乳白色不均勻渾濁。虹膜投影存在，前房變淺，有青光眼素質的患者可引起青光眼急性發(fā)作，視力明顯減退。

　　(3）成熟期(maturestage)

　　晶狀體皮質均勻的灰白色渾濁

　　虹膜投影消失

　　晶狀體膨脹消退，前房深度恢復正常

　　視力明顯減退至眼前指數或手動，但光感、光投射和色覺均正常

　　(4）過熟期（hypermaturestage）

　　Morgagni白內障：成熟期白內障歷時過久，渾濁變性的晶狀體皮質纖維逐漸分解液化而成乳糜狀，核下沉（為診斷依據），皮質脫水，晶狀體體積縮小，囊皺縮。

　　視力可能有所恢復（核下沉后瞳孔露出一部分）。

　　前房加深。

　　虹膜震顫（晶狀體縮小，虹膜失去支持）。

　　液化白內障（晶狀體內容物全部液化看不到核）

　　膜狀白內障（晶狀體內容全部吸收，只剩一囊膜

　　白內障手術適應癥

　　基本的手術指征是視功能不能滿足患者的需要，并且白內障手術能提供改善視力的可能性。

　　當白內障混濁影響了后節(jié)疾病最佳治療手段的制定，或晶體導致了炎癥、房角關閉、或者藥物難以治療的開青時白內障手術也有指征。

　　白內障手術禁忌癥

　　患者不愿手術眼鏡或視力轎助器提高視力滿足了患者的需要

　　手術不能提高視力

　　患者的生活質量未受危及

　　患者因合并的全身疾病或眼部疾病不能安全耐受手術

　　患者或其代理責任人不同意術前協(xié)議

　　對其不能安排適當的術后治療

　　白內障的治療

　　目前尚沒有發(fā)現任何藥物可以徹底防治白內障的發(fā)生！

　　手術是治療白內障的唯一有效方法！

　　一、白內障的手術治療

　　1、手術時機選擇

　　以前：成熟期最佳或者視力0.2以下。

　　現在：對于視力低于0.3或者影響正常生活的老年性白內障即可手術治療

　　2、術前檢查

　　(1)全身檢查:

　　血壓:正常范圍，長期高血壓者不宜降太低，（140/90mmHg）即可。

　　血糖：糖尿病者控制8.3mmol/L(150mg%)以下。正常（6.7mmol/L)。

　　胸透、心電圖

　　血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，輸血四項。

　?。?）眼科檢查

　　視力：包括光感、光定位、紅綠色覺，必要時查ERG、VEP。

　　裂隙燈檢查：晶狀體混濁程度、角膜內皮、虹膜情況。

　　眼底檢查：黃斑情況、有無玻璃

　　體混濁和網脫。

　　測眼壓

　　眼A/B超、測角膜曲率、眼軸長，計算人工晶狀體度數。

　　3.手術方法選擇

　　(1)白內障囊外摘出+人工晶狀體植入(ExtracapsularCataractExtraction+IntraocularLensImplantation;ECCE+IOL)為目前白內障摘出的基本方法,是超乳和非超乳小切口及其他白內障手術的基礎。

　　適應癥：老年障及有硬核的其他類型白內障。

　　術前操作：散瞳、麻醉、軟化眼球。

　　手術步驟：結膜切開、止血、角膜緣切口、截囊、挽核、沖洗皮質、植入IOL、縫口（圖）。

　?。?）白內障超聲乳化術：是目前比較流行的一種囊外摘出術，特點是在角膜緣作一小切口（2~3.2mm),伸入超聲乳化頭(一種通過將電能轉換成超聲波頻率的線性機械振動的換能器,并非超聲波)將晶狀體核粉碎成乳糜狀吸出。隨后植入軟性可折疊IOL或擴大切口至6mm植入普通IOL。

　　超聲乳化手術優(yōu)點：

　　1、手術時間短，一般只需15～20分鐘；

　　2、手術切口小，2.75～3.2mm；

　　3、術后反應輕，切口愈合快；

　　4、術后散光小，視力恢復快而穩(wěn)定；

　　5、不需住院，術后即可回家；

　　6、手術安全穩(wěn)定，已被醫(yī)生和患者所接受；

　　手術成功率高達99.5%以上。

　　二、人工晶狀體的置換

　　人工晶體是白內障手術中植入眼內，代替自身晶狀體的東西，它是薄薄的一片，相當于更換一個鏡頭，其種類繁多，大致可分為硬質人工晶體、可折疊人工晶體，特殊處理過的人工晶體、多焦點/可調節(jié)人工晶體及非球面人工晶體。

　　人工晶狀體

　　1、硬質人工晶體

　　需要手術切口大約是5～7mm左右，切口有時是需要縫線的，可能會造成一定的散光，術后短期內反應比較大，恢復的時間較長。

　　2、可折疊人工晶體(如:藍光濾過晶體）

　　人工晶體折疊后，放在特殊的植入器內，再推到里面展開的，所以切口一般是2.75～3.2mm，切口不需要縫合，散光也比較小，恢復時間更快一些。預防后發(fā)障形成，尤其適合糖尿病患者。

　　3、非球面人工晶狀體（IQ)

　　減少像差，有效提高成像質量。明顯提高夜間視力，接近于正常眼，尤其適于夜間行動不便的老人或司機患者。

　　4、多焦衍射人工晶狀體（ReSTOR)

　　可同時滿足看遠和看近的要求，對于全省情況及眼底情況均比較好，且患者對術后近視力（如：看書、看報紙）要求比較高的患者比較使用，缺點是價格比較昂貴。

　　白內障的圍手術期護理

　　一、術前護理

　　①做好心理護理，消除顧慮。

　　宣傳教育及心理護理。大多數患者年齡偏大，心理承受能力和理解能力較差，情緒過度緊張、激動，可誘發(fā)心、腦血管意外等全身疾病。從心理角度考慮，要求患者心理素質好，情緒穩(wěn)定。因此，護士應主動與患者親切交談，宣傳衛(wèi)生健康知識，介紹住院須知，觀察分析患者心理狀況，了解患者表現出來的情緒反應。護士還應向患者解釋說明該手術采用表面麻醉，手術時間短，手術切口小，痛苦小，術后反應輕，恢復快，以消除患者對手術的恐懼，使患者有充分的思想準備，增加對護士的信任，從而易接受護士給予的心理支持和幫助，這對手術的順利進行和術后的恢復是非常重要的。

　?、谛g前檢查：做好眼部常規(guī)檢查，特別是角膜曲率，角膜厚度測定及眼軸超聲檢查，以使植入的人工晶體度數更為精確。

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　　點眼：術前3天用氧氟沙星滴眼液點術眼，4～6次/日;

　　沖洗：術前用生理鹽水沖洗淚道和結膜囊，檢查患者是否有淚道不通或者有慢性淚囊炎等等，避免術后感染；

　　散瞳：術前1小時用復方托品酰胺和雙氯芬酸鈉每隔10分鐘交替點眼，直至手術，以使瞳孔在手術過程中始終保持散大狀態(tài)，便于手術進行。

　　術后護理：

　?、偕w征的觀察，消除焦慮情緒，保證充足睡眠。

　　②術后疼痛的護理：保持病房安靜，耐心安慰患者，適量運用鎮(zhèn)痛劑。眼脹痛伴偏頭痛、角膜內皮水腫可考慮為一過性高眼壓。囑病人不要緊張，48小時內可自行消除。必要時給予20%甘露醇250ml快速靜點。?③術后常規(guī)全身應用抗生素和適量激素2－3天，手術24小時后患眼開始交替點典必舒眼藥水、雙氯芬酸鈉眼藥水q1h，48小時后改為q2h滴眼藥水，連續(xù)1周。

　　④讓患者采取平臥位，放松頭部，切勿突然坐起、低頭、彎腰等，避免劇烈活動、咳嗽、打噴嚏，以防止眼出血

　?、輫烂苡^察眼部情況，注意并發(fā)癥發(fā)生。

　?、薅诨颊咦⒁庋鄄啃l(wèi)生，注意更換眼部敷料。

　　飲食護理：

　　給予易消化，富含纖維素的營養(yǎng)飲食，多吃水果蔬菜，每天飲水量<2000ml,每次≤200ml，保持大便通暢。

　　忌堅硬食物，防止過度咀嚼震動眼部傷口;避免辛辣刺激性食物，少食或不食香菜、海鮮類食品，因為這些食品可提高機體的應激性，加重術后炎癥反應的程度。

　　術后康復指導：

　?、僦笇Щ颊唠S時調整自己的心態(tài)，避免不良的精神刺激和心理負擔;

　?、谛g后宜臥床休息，減少眼球轉動，避免用力咳嗽、打噴嚏，保持二便通暢，術后2小時可進飲食，6小時可輕微活動;

　?、蹏栏褡袷蒯t(yī)囑，正確使用眼藥水，手術24小時后患眼開始交替點典必舒眼藥水、雙氯芬酸鈉眼藥水q1h或者遵醫(yī)囑應用眼藥水。

　?、茏龊贸鲈褐笇?，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣;

　?、葜笇驮\時間及方法，常規(guī)術后1周、2周、1個月、2個月、半年需要復診，如出現明顯眼痛、惡心、嘔吐、視力下降、復視等，應及時到醫(yī)院檢查。