2016年7月12日發(fā)表于AnnalsofInternalMedicine的南亞心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)降低中心（CenterforcArdio-metabolicRiskReductioninSouthAsia，CARRS）研究，對(duì)心臟代謝參數(shù)（血糖、血壓、血脂）控制不佳的2型糖尿病患者，進(jìn)行了為期2.5年的多方面質(zhì)量改善干預(yù)，并與常規(guī)治療進(jìn)行對(duì)比，以了解質(zhì)量改善對(duì)糖尿病治療達(dá)標(biāo)情況的影響。

雖然指南強(qiáng)烈建議對(duì)血糖、血壓、血脂這些心臟代謝參數(shù)進(jìn)行全面控制，但真實(shí)世界中的臨床實(shí)踐與指南推薦存在較大差距。過(guò)去20年來(lái)，在美國(guó)進(jìn)行的質(zhì)量改善項(xiàng)目縮小了實(shí)踐與指南的差距，但在中低收入國(guó)家，這種差距仍然存在，甚至更大。

CARRS研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，納入2011年1月-2012年6月印度和巴基斯坦10家糖尿病診所的1,146例年齡≥35歲的2型糖尿病門(mén)診患者，他們的心臟代謝參數(shù)均控制不佳，具體為HbA1c≥8%+收縮壓≥140mmHg±低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）≥3.37mmol/L（≥130mg/dl）。隨機(jī)分為干預(yù)組和常規(guī)治療組，干預(yù)組接受多重質(zhì)量改善策略，常規(guī)治療組根據(jù)醫(yī)生建議繼續(xù)接受治療，研究隨訪至2014年7月，中位隨訪28個(gè)月。

研究主要結(jié)局為：HbA1c<7%+血壓（BP）<130/80mmHg±LDL-c<2.59mmol/L（<100mg/dl）（有心血管疾病史者<1.81mmol/L[<70mg/dl]）的患者比例；次要結(jié)局為不同危險(xiǎn)因素治療目標(biāo)達(dá)成情況、不同危險(xiǎn)因素平均水平變化情況、患者關(guān)于治療情況的自我陳述（如健康相關(guān)生存質(zhì)量[HRQL，采用EuroQol-5D視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估]，患者滿意度評(píng)分）。

質(zhì)量改善措施

干預(yù)組HbA1c、BP、LDL-c達(dá)標(biāo)率更高

干預(yù)組主要結(jié)局達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)大于常規(guī)治療組，分別為18.2%和8.1%（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[RR]2.24，P<0.001），且干預(yù)組HbA1c、BP、LDL-c達(dá)標(biāo)率均顯著高于常規(guī)治療組，分別為21.5%vs.11.1%（RR1.93，P<0.001）、51.0%vs.45.0%（RR1.14，P=0.010）、56.4%vs.47.1%（RR1.23，P<0.001）。

兩組主要結(jié)局達(dá)標(biāo)情況

干預(yù)組HbA1c、BP、LDL-c降幅更大

與常規(guī)治療組相比，干預(yù)組HbA1c、收縮壓、舒張壓、LDL-c均下降更多，組間差異分別為-0.50%（P<0.001）、-4.04mmHg（P<0.001）、-2.03mmHg（P<0.001）、-0.20mmol/L（-7.86mg/dl）（P<0.001）。

干預(yù)組與常規(guī)治療組安全性無(wú)顯著差異

盡管干預(yù)組患者主訴的輕度低血糖事件更多（133vs.21，P<0.001），但兩組需住院的嚴(yán)重低血糖事件（4vs.1，P=0.21）、新發(fā)微血管并發(fā)癥（163vs.190；P=0.080）、新發(fā)大血管事件（33vs.35；P=0.77）均無(wú)顯著性差異。

干預(yù)組HRQL改善更好

隨訪結(jié)束時(shí)，干預(yù)組EuroQol-5D視覺(jué)模擬評(píng)分較基線的增幅顯著大于常規(guī)治療組，分別為5.9、4.1（P<0.001）；此外，干預(yù)組糖尿病治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷（DTSQ）評(píng)分較基線增幅亦高于常規(guī)治療組，分別為2.10、0.54（P=0.08）。這些結(jié)果提示患者并不介意干預(yù)組的治療強(qiáng)度和額外隨訪，反而會(huì)喜歡受到額外的關(guān)注。

研究顯示，即使是在醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，多重質(zhì)量改善仍可有效的降低2型糖尿病患者HbA1c、BP及LDL-c水平，進(jìn)而可提高糖尿病治療的達(dá)標(biāo)率。

作者見(jiàn)解

本研究針對(duì)糖尿病治療中的多重障礙進(jìn)行質(zhì)量干預(yù)，且在資源缺乏的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，結(jié)果顯示質(zhì)量改善可帶來(lái)持續(xù)的健康獲益。此外，與有贊助商提供藥物、隨訪費(fèi)用、自我護(hù)理設(shè)備的研究相比，本研究中參與者的治療費(fèi)用和隨訪費(fèi)用都是自行承擔(dān)，且無(wú)額外獎(jiǎng)勵(lì)，這些都將增加本研究結(jié)果的普遍適用性。

（AliMK,SinghK,KondalD,etal.AnnInternMed.2016Jul12.）

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