糖尿病腎臟病早期診斷的困惑與出路~

2018-01-06 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升及患者壽命的延長(zhǎng)，DKD已成為我國(guó)慢性腎臟?。–KD）和終末期腎病（ESRD）的首要原因。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的薛耀明教授就糖尿病腎臟病的早期診斷分享了自己的心得，以下為詳細(xì)內(nèi)容

　　糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升及患者壽命的延長(zhǎng)，DKD已成為我國(guó)慢性腎臟?。–KD）和終末期腎?。‥SRD）的首要原因。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的薛耀明教授就糖尿病腎臟病的早期診斷分享了自己的心得，以下為詳細(xì)內(nèi)容：

　　糖尿病腎臟?。–KD）早期診斷的困惑

　　以前一直用微量蛋白尿作為糖尿病腎臟病的早期診斷，既往白蛋白尿是診斷糖尿病腎病（DN）的主要線索，同時(shí)白蛋白尿狀態(tài)是腎小球損傷的血液動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)異常的生物標(biāo)志物。

　　然而近年來(lái)的臨床研究對(duì)這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，約21-64%的患者可出現(xiàn)MA自發(fā)性緩解，且無(wú)論MA進(jìn)展或自發(fā)性緩解均可出現(xiàn)估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的持續(xù)性下降，同時(shí)無(wú)蛋白尿患者亦可出現(xiàn)eGFR持續(xù)性下降。針對(duì)這一困惑Krolewski等人提出“MA應(yīng)該退出歷史的舞臺(tái)：早期進(jìn)行性腎功能下降開(kāi)啟新的時(shí)代”的觀點(diǎn)，為DKD早期診斷提供了新思路。

　　隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿的出現(xiàn)并不是糖尿病腎病的最早表現(xiàn)，而eGFR與糖尿病腎病的進(jìn)展相符。要點(diǎn)如下：

　　●DM患者白蛋白尿?yàn)榭赡嫘园l(fā)展，其預(yù)測(cè)DKD進(jìn)展的敏感性和特異性并不理想。

　　●白蛋白尿的不同階段，GFR的下降呈單向性與不可逆性，最終導(dǎo)致ESRD的發(fā)生。

　　●早期進(jìn)行性腎功能減退可能能夠更好地反映糖尿病腎臟病的疾病進(jìn)程。

　　因此，GFR可能能夠更好的反應(yīng)糖尿病腎臟病的疾病進(jìn)程。

　　糖尿病腎臟病的診斷現(xiàn)狀

　　2007年KDOQI中提到，對(duì)于T1DM≥5年患者，所有T2DM患者以及所有并發(fā)高血壓的DM患者，需要每年進(jìn)行DKD的篩查：

　　●尿蛋白（通常以尿蛋白/肌酐比值表示）

　　●估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）

　　2013年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）提出確診DKD后需通過(guò)根據(jù)尿蛋白和eGFR分級(jí)進(jìn)行CKD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前用于評(píng)估eGFR的的公式較多，2016年ADA指南推薦使用CKD-EPI公式對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估，我們的研究也發(fā)現(xiàn)CKD-EPI公式更適合T2DM患者eGFR的評(píng)估。

　　尋找新的糖尿病腎臟病早期診斷的生物標(biāo)志物

　　尋找新的生物標(biāo)志物是提高早期DKD檢出率的有益嘗試，目前常見(jiàn)的探索方法包括：檢測(cè)腎損傷相關(guān)標(biāo)志物、檢測(cè)DKD發(fā)病機(jī)制相關(guān)標(biāo)志物和通過(guò)新技術(shù)尋找生物效應(yīng)標(biāo)志物等。

　　在對(duì)外泌體中miRNA研究中，miRNA可對(duì)DKD多條信號(hào)通路進(jìn)行調(diào)控，在DKD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重大作用。

　　早期生長(zhǎng)反應(yīng)因子-1（Egr-1）是一種具有鋅指結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)錄因子，高血糖可引起腎臟Egr-1表達(dá)增加，促進(jìn)腎臟纖維化。因此，Egr-1與糖尿病腎病也存在密切關(guān)系。

　　Klotho基因是一個(gè)與衰老發(fā)生密切相關(guān)的功能性基因，上調(diào)抗衰老蛋白Klotho在腎臟中的表達(dá)，能減緩腎臟損傷、促進(jìn)修復(fù)。最近的研究也發(fā)現(xiàn)Klotho有潛力作為DKD早期診斷標(biāo)志物。

　　不過(guò)，目前對(duì)新型生物標(biāo)志物的研究還遠(yuǎn)未成熟，靈敏度和特異性還缺乏長(zhǎng)期追蹤隨訪，其作用機(jī)制也存在很多盲點(diǎn)。但其初步顯示出的臨床應(yīng)用前景，使我們對(duì)其未來(lái)充滿(mǎn)期望。

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用于飲食控制、降低體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制高血糖的Ⅱ型糖尿?。ǚ且葝u素依賴(lài)性）患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。與各自單獨(dú)使用相比，二者合用對(duì)控制血糖有協(xié)同作用。

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用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。

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