自美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療專家組（ATP-III）發(fā)布第三次高膽固醇檢測(cè)、評(píng)估及治療報(bào)告發(fā)布后，已經(jīng)過去十年。2013年11月11日，由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所（NHLBI）聯(lián)合制定的一項(xiàng)新指南成功發(fā)布，取代了期待已久的ATP-IV指南。

　　以下是Joslin糖尿病中心關(guān)于AHA/ACC膽固醇治療指南的觀點(diǎn)。Joslin糖尿病中心研究者在國(guó)際公認(rèn)的脂質(zhì)專家OmGanda博士的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行了相關(guān)工作，深入探討并概括總結(jié)了新指南的關(guān)鍵信息及其對(duì)糖尿病患者及高?；颊叩囊饬x。

　　從概念上來說，新指南不再強(qiáng)調(diào)特定的LDL值，而是更加關(guān)注他汀類藥物的治療強(qiáng)度，不再將非他汀類藥物的應(yīng)用及非HDL膽固醇水平作為重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。近期人們擔(dān)心，用于識(shí)別10年心血管疾病（CVD）風(fēng)險(xiǎn)7.5%人群的新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法可能會(huì)在很大程度上高估患者的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。Joslin糖尿病中心將繼續(xù)就風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)爭(zhēng)議進(jìn)行研究。能夠準(zhǔn)確識(shí)別10年CVD風(fēng)險(xiǎn)為7.5%人群的新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)他汀類藥物的處方應(yīng)用具有決定性的意義。

　　AHA/ACC膽固醇治療指南包括以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)

　　1.對(duì)所有年齡≥21歲、合并任何形式CVD（不僅僅是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[CHD]）或LDL-C≥190mg/dl(4.9mmol/L)的患者實(shí)施高劑量他汀治療，可選用阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg，目標(biāo)是使LDL-C降低>50%。

　　2.對(duì)所有年齡40~75歲、LDL-C在70~189mg/dl(1.8~4.9mmol/L)、無任何CVD證據(jù)的糖尿病患者應(yīng)實(shí)施中等劑量他汀治療，可應(yīng)用阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、普伐他汀40~80mg、辛伐他汀20~40mg等，使LDL-C降低30%~50%。但是，如果新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法顯示患者10年風(fēng)險(xiǎn)>7.5%，則需考慮進(jìn)行高劑量他汀治療。這可能也適用于很多存在額外危險(xiǎn)因素的糖尿病患者。

　　3.應(yīng)用高劑量及中等劑量他汀類藥物時(shí)，并未推薦特定的LDL-C治療目標(biāo)值（如<1.8mmol/L或<2.6mmol/L）。與既往指南一樣，所有患者在治療過程中必須接受強(qiáng)化生活方式管理。

　　圖1.他汀治療預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的主要推薦

　　Joslin糖尿病中心學(xué)者認(rèn)為，已公布的推薦中尚存一些不確定之處：

　　1.值得高興的是，該治療策略以循證為依據(jù)，有助于減少CVD患者治療不足或治療過度的情況。但是，就一級(jí)預(yù)防而言，這些指南可能會(huì)導(dǎo)致一部分過度治療。

　　2.對(duì)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的40~75歲糖尿病患者而言，如果有額外心血管危險(xiǎn)因素，可能不需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下其10年風(fēng)險(xiǎn)會(huì)>7.5%。唯一需要注意的是，對(duì)不合并高血壓或腎病的1型糖尿病患者，上述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能有助于臨床決策。在1型糖尿病患者中其他因素可能也在CVD并發(fā)癥的發(fā)生過程中發(fā)揮了重要作用（如高密度脂蛋白膽固醇功能）。

　　3.重點(diǎn)是，當(dāng)患者了解其對(duì)治療的反應(yīng)后可能會(huì)使治療依從性改善（如LDL-C數(shù)值，即使是知道LDL-C的降幅，而非具體的目標(biāo)水平也可以使依從性提高）。

　　4.目前尚不確定為何基線LDL-C在70~100mg/dl（1.8~2.6mmol/L）的患者需要接受所推薦的他汀治療將LDL-C降低50%，即使LDL-C降低約35~50mg/dl，除非存在多個(gè)危險(xiǎn)因素。指南推薦如果LDL-C降低至<40mg/dl（1.0mmol/L）時(shí)應(yīng)減少他汀藥物的應(yīng)用劑量。

　　5.非常奇怪的是，指南對(duì)高甘油三酯血癥的重視程度較低，僅間接強(qiáng)調(diào)要測(cè)量總膽固醇和HDL-C。由于LDL成分的變化，我們知道非HDL-C和/或載脂蛋白-B有助于提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。我們與其他中心一樣，在Joslin糖尿病中心一直常規(guī)檢測(cè)載脂蛋白-B的水平。

　　6.“不耐受他汀藥物”的患者：鑒于初級(jí)保健醫(yī)生經(jīng)常在試用一種或兩種他汀類藥物無效后，就放棄應(yīng)用他汀類藥物，故這些指南適當(dāng)?shù)靥嵝蚜巳藗冊(cè)诜艞壥褂盟☆愃幬锴皯?yīng)盡可能地嘗試應(yīng)用各種他汀類藥物。雖然如此，有相當(dāng)多的患者在增加他汀藥物劑量后仍無法達(dá)到目標(biāo)控制水平，而且如果必須要達(dá)到目前所提倡的降幅>50%的要求，將有更多這樣的患者。