美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）每年更新并頒布糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，2016年ADA新版標(biāo)準(zhǔn)1月份頒布。由于糖尿病的主要致死因素是心血管并發(fā)癥，大約75%的2型糖尿病患者死于(MI)。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）是70%糖尿病患者的并發(fā)癥，是住院的主要原因。50%的2型糖尿病患者合并ASCVD，未合并ASCVD者未來發(fā)生MI的風(fēng)險(xiǎn)與之前曾發(fā)生MI而無糖尿病的患者等同。因此，ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中特別重視ASCVD及風(fēng)險(xiǎn)管理（DiabetesCare2016;39（Suppl.1）:S56-S71）。

　　一高血壓/血壓控制的篩查和診斷

　　糖尿病患者每次隨訪應(yīng)常規(guī)測(cè)量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)擇日另測(cè)。

　　約60%左右的糖尿病患者并存，二者同時(shí)存在時(shí)，患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平顯著增高。在糖尿病人群中，高血壓發(fā)生率比年齡匹配的非糖尿病人群高1.5~3倍。其中，1型糖尿病和2型糖尿病出現(xiàn)高血壓的時(shí)間和表現(xiàn)不同，1型糖尿病常于糖尿病數(shù)年后發(fā)生高血壓；2型糖尿病在診斷同時(shí)甚至診斷之前可出現(xiàn)高血壓。隨著年齡和體重的增加，高血壓發(fā)生率升高，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)亦隨之上升。因此，糖尿病患者就診時(shí)，無論此前是否有高血壓病史，均應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血壓，以盡早發(fā)現(xiàn)高血壓并予以干預(yù)。

　　二高血壓/血壓控制的目標(biāo)

　　1．降壓目標(biāo)值為何存在爭(zhēng)議？

　　新近公布的ACCORD降壓試驗(yàn)以及SPRINT研究引發(fā)了降壓目標(biāo)值是否需要調(diào)整的爭(zhēng)議。ACCORD研究顯示，將患者血壓降至119/64mmHg并未降低糖尿病患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，但卒中風(fēng)險(xiǎn)降低41%。SPRINT研究顯示，將心血管高危人群收縮壓降至121.5mmHg可以大幅降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡率和心血管死亡率，但應(yīng)指出的是，SPRINT研究除外了糖尿病患者。

　　目前大多數(shù)的研究并無可靠證據(jù)證實(shí)將糖尿病患者血壓降到130/80mmHg以下可以使患者更多獲益，因此，歐洲和美國先后更新的高血壓或糖尿病指南均放寬了糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)，由原來的<130/80mmHg放寬到<140/80～90mmHg不等。需要指出的是，糖尿病合并高血壓的流行病學(xué)特征及遺傳學(xué)背景存在很大差異，因而降壓目標(biāo)值的確定也必須結(jié)合各國的特點(diǎn)。中國糖尿病防治指南和中國高血壓防治指南均將<130/80mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)。

　　2．降壓目標(biāo)為什么要個(gè)體化？

　　較低的收縮壓目標(biāo)(如<130/80mmHg)可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血壓并有一個(gè)或一個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化性心血管危險(xiǎn)因素的患者。對(duì)于老年患者，不建議藥物治療將血壓降到<130/70mmHg以下；將收縮壓降到<130mmHg并未顯示能夠改善心血管結(jié)局，將舒張壓降到<70mmHg與較高的死亡率相關(guān)。

　　對(duì)于糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性患者，為了優(yōu)化長期妊娠健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)為110～129/65～79mmHg。由于降壓治療可減少胎盤和胎兒的血供，因此對(duì)于妊娠期高血壓患者應(yīng)采取既積極又謹(jǐn)慎的血壓管理策略。對(duì)于妊娠前應(yīng)經(jīng)服用降壓藥物的慢性高血壓患者和孕前輕中度血壓升高的孕婦，因存在血管的生理性舒張，在孕早期血壓可能下降，應(yīng)注意血壓監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以免低血壓的發(fā)生。

　　三高血壓/血壓控制的治療

　　1．以改善生活方式為基礎(chǔ)

　　建議血壓>120/80mmHg的患者改善生活方式以降低血壓，包括超重或肥胖者減輕體重、采用減少鈉和增加鉀攝入的DASH（阻斷高血壓膳食療法）膳食結(jié)構(gòu)、適度酒精攝入以及增加體力活動(dòng)。如果生活方式干預(yù)3~6個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮藥物治療。

　　2．藥物治療方案介紹

　　明確的診室血壓≥140/90mmHg患者，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即開始接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。

　　糖尿病合并高血壓的患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不聯(lián)用。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物替代。為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI/ARB）。如果應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐/估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）和血鉀水平。

　　ACEI或ARB類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，其降壓效果肯定，且對(duì)糖代謝產(chǎn)生有益，充分阻斷RAS有助于進(jìn)一步發(fā)揮靶器官保護(hù)作用，因此在許多國家指南中均推薦將ACEI/ARB作為伴糖尿病的高血壓患者的首選藥物。各類藥物的降壓作用均具有劑量依賴性，但ACEI/ARB的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與藥物劑量增加無密切關(guān)系，因而將此兩類藥物增加至最大劑量可發(fā)揮更好的治療效果，但不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)事件。

　　因此，2016年ADA新指南建議，血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，可為伴高血壓的糖尿病患者應(yīng)用最大劑量的ACEI/ARB，必要時(shí)加用CCB、噻嗪類利尿劑、β-阻滯劑。

　　3．因降壓藥具有潛在的致畸作用，妊娠患者需進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳匙稍?/strong>