為規(guī)范我國(guó)糖尿病腎臟病(DKD)的早期篩查與診斷，提高內(nèi)分泌?？漆t(yī)生對(duì)DKD的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌病學(xué)分會(huì)組織內(nèi)分泌與腎臟病學(xué)專家編寫了《中國(guó)成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識(shí)》，為內(nèi)分泌?？漆t(yī)生診治DKD提供重要指導(dǎo)。四川大學(xué)內(nèi)分泌教授對(duì)共識(shí)進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

　　規(guī)范DKD的診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　DKD的臨床診斷依據(jù)

　　至少具備以下2條中的1條：①能夠肯定高血糖與慢性腎臟?。–KD）的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。②已有病理學(xué)診斷的支持：對(duì)于已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病(DM)特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，DKD診斷可確立。

　　DKD診斷需注意兩點(diǎn)

　　①DKD的診斷與DM分型無關(guān)，無論是1型糖尿?。═1DM）還是2型糖尿病（T2DM）導(dǎo)致的DKD,其臨床和病理學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制以及管理原則基本相似。②鑒于DM的腎臟損害累及全腎，共識(shí)建議完整的DKD診斷應(yīng)該包括腎小球病變（臨床分期參照2012年KDIGO指南，診斷用G1~5、A1~3表示，G代表eGFR分期，A代表尿白蛋白排泄分期）、腎小管病變、腎臟形態(tài)、腎血管4個(gè)方面。

　　強(qiáng)調(diào)DKD腎臟受損的評(píng)估

　　當(dāng)DKD的臨床診斷確立后應(yīng)進(jìn)行全面的腎臟受損情況評(píng)估，如果只關(guān)注腎小球的問題，則易導(dǎo)致漏診。

　　DKD腎小球受累的評(píng)估

　　腎小球受累可分為臨床分期與病理分期。

　　臨床分期：共識(shí)推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南中提出的病因-GFR-白蛋白尿分期。

　　病理分期：目前DKD患者一般無須作病理診斷，若已獲得腎臟穿刺活檢標(biāo)本，建議進(jìn)行腎小球病理分級(jí)。共識(shí)推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)國(guó)際專家組制定的DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將DKD腎小球病變分為4級(jí)。

　　DKD腎小管受累的臨床評(píng)估

　　研究發(fā)現(xiàn)，腎小管損傷在DKD早期即可出現(xiàn)，且可先于腎小球病變。

　　腎臟形態(tài)評(píng)估

　　為了全面評(píng)估DKD同時(shí)排除non-DKD,推薦常規(guī)行腎臟的影像學(xué)檢查評(píng)估腎臟形態(tài)。以腎臟超聲作為首選。

　　腎動(dòng)脈評(píng)估

　　當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降時(shí)，需警惕存在腎動(dòng)脈狹窄。推薦選用核磁共振血管造影（MRA）和彩色雙功能多普勒超聲評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄情況。

　　其他損害

　　如與代謝相關(guān)的小動(dòng)脈性腎硬化與感染有關(guān)的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫，與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死等。

　　重視DKD腎臟之外其他病變的評(píng)估

　　心腦血管疾?。–CVD）及風(fēng)險(xiǎn)

　　對(duì)于DKD患者，至少每年評(píng)估1次CCVD風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估普通DM患者CCVD病變的原則和方法在G1~4期患者中也同樣適用，但DKD患者需使用造影劑時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊。G5期患者存在活動(dòng)受限，不建議使用平板運(yùn)動(dòng)心電圖來評(píng)估冠心病，可選用影像學(xué)的藥物負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺、潘生?。?。

　　營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

　　合理的評(píng)估和改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況可減少患者不良預(yù)后的發(fā)生。共識(shí)推薦由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。當(dāng)GFR<60ml/（min·1.73m2）時(shí)，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，因此建議將此定為篩查的起始時(shí)機(jī)，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)而定。

　　當(dāng)GFR<60ml/（min·1.73m2）時(shí)，還需對(duì)CCVD、營(yíng)養(yǎng)不良以外的其他CKD并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。

　　患者需使用造影劑時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊

　　患者在行腎臟影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)充分評(píng)估造影劑的不良反應(yīng)。DM是造影劑腎病（RCN）加重的危險(xiǎn)因素，可通過如下策略減少RCN的發(fā)生：①選用等滲型或非離子型造影劑；②盡可能使用最低劑量；③檢查前停用潛在腎毒性藥物；④檢查前后及檢查中充分水化。對(duì)于DM合并CKD且懷疑腎動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)盡可能避免使用造影劑。

　　推薦DM患者應(yīng)早期篩查是CKD及DKD

　　腎小球受累的早期篩查

　　篩查時(shí)機(jī)：①T1DM患者病程≥5年；②T2DM患者確診時(shí)；③無CKD者每年1次篩查。

　　篩查指標(biāo)：①任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本（清晨首次尿最佳）檢測(cè)尿白蛋白與肌酐比值（ACR）評(píng)估尿白蛋白排泄；②測(cè)量血肌酐值，并計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過濾（eGFR）。

　　注意事項(xiàng)：①尿白蛋白排泄的受多種生理或病理因素的影響，如24h內(nèi)的劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過高、血壓過高、血脂過高等。②推薦DKD的診斷或A期時(shí)應(yīng)當(dāng)以3~6月內(nèi)的2~3次ACR結(jié)果作為基礎(chǔ)。

　　腎小管受累的早期篩查

　　篩查時(shí)機(jī)：推薦對(duì)G3a~5A1期DKD患者，即尿白蛋白陰性的DKD患者，進(jìn)行腎小管受累的篩查。

　　篩查指標(biāo)：推薦采用任意時(shí)點(diǎn)（清晨首次尿最佳）尿標(biāo)本測(cè)定α1微球蛋白等，不同的指標(biāo)可以反應(yīng)腎小管不同節(jié)段的情況。

　　注意事項(xiàng)：排除影響因素，依據(jù)2-3次結(jié)果綜合判定。

　　腎臟血管受累的早期篩查

　　可使用彩色多普勒超聲評(píng)估腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，測(cè)量腎微小動(dòng)脈血流參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）等。

　　建議及時(shí)轉(zhuǎn)診

　　共識(shí)推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟專科的時(shí)機(jī)為：①DM患者診斷DKD證據(jù)不足或懷疑糖尿病non-DKD;②腎病綜合征等大量蛋白尿；③患者出現(xiàn)明顯的CKD并發(fā)癥，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生管理困難；④疾病進(jìn)入終末期，eGFR<30ml/（min·1.73m2）。

　　綜上，隨著DM的流行，DKD也逐漸成為DM控制的一大障礙。有效地預(yù)防DM仍然是降低DKD發(fā)病率的基石。共識(shí)推薦對(duì)于初次就診的DM患者，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生都應(yīng)該篩查每位患者是否存在CKD。對(duì)于DM伴CKD患者，內(nèi)分泌專科醫(yī)生應(yīng)全面考慮其CKD的原因，主要包括DKD、non-DKD以及DKD合并non-DKD,切忌將DM伴CKD患者全部歸因于DKD。診斷DKD需要肯定高血糖與CKD的關(guān)系，或排除了non-DKD,或已有明確的病理檢查結(jié)果。對(duì)于已確診為DKD的患者，應(yīng)該評(píng)估其全腎以及腎臟以外的其他病變情況。遇到DKD腎臟損害原因不明或難以處理者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診腎臟內(nèi)科。