非糖尿病者血糖低于2.8mmol/L時(shí)稱為低血糖，糖尿病患者低于3.9mmol/L則考慮為低血糖。在臨床中，低血糖可表現(xiàn)為大汗、饑餓、無(wú)力、面色蒼白、肢體發(fā)抖、心悸等癥狀，這些是由低血糖引起的交感神經(jīng)刺激癥狀，與腎上腺素分泌增加有關(guān)。當(dāng)血糖低于2.8mmol/L時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)的抑制和腦功能紊亂，主要是由腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足所致，表現(xiàn)為頭暈、嗜睡，言語(yǔ)不清、視力模糊，也可表現(xiàn)為行為異常、神志不清、昏迷、抽搐，甚至死亡。

　　胰島素致低血糖的特點(diǎn)及誘因

　　胰島素所致的低血糖有一定的特殊性。部分患者由于胰島功能明顯減退而血糖波動(dòng)較大，治療時(shí)血糖降低過(guò)快會(huì)突然出現(xiàn)低血糖癥狀。長(zhǎng)期使用胰島素治療者，如低血糖頻繁發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致癥狀不明顯，甚至發(fā)生無(wú)癥狀性低血糖，尤其是老年糖尿病患者，常因發(fā)現(xiàn)不及時(shí)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。應(yīng)用胰島素的患者，夜間感覺(jué)閾值下降，因此夜間低血糖較為常見(jiàn)，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)清晨空腹血糖升高(反應(yīng)性高血糖)，故在發(fā)現(xiàn)清晨空腹血糖較高時(shí)，應(yīng)檢測(cè)凌晨2~3點(diǎn)是否有低血糖的發(fā)生，并對(duì)胰島素用量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，胰島素所致的低血糖主要發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，此時(shí)患者往往不能做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，因而更加危險(xiǎn)。胰島素治療中的低血糖致死事件大多發(fā)生在夜間。

　　應(yīng)用胰島素后的血糖水平受年齡、藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠等多種因素的影響。低血糖最常見(jiàn)的原因有以下兩種：首先是胰島素使用不當(dāng)，劑量或混合胰島素的比例不當(dāng);其次是注射胰島素后進(jìn)食不足、未按時(shí)進(jìn)餐或活動(dòng)量增加。餐前低血糖最常見(jiàn)的誘因是進(jìn)食不足或運(yùn)動(dòng)量過(guò)大;餐后低血糖主要是因進(jìn)食延遲、餐后嘔吐、飲酒或未進(jìn)主食所致;夜間睡眠時(shí)的低血糖常出現(xiàn)在治療方案調(diào)整過(guò)程中，或服用β受體阻滯劑、停用激素類藥物等情況。

　　胰島素應(yīng)用中低血糖的預(yù)防

　　正常人體內(nèi)胰島素的分泌受血糖調(diào)節(jié)，餐后血糖升高可使胰島素分泌迅速達(dá)到峰值(10分鐘左右)，隨后迅速下降，在餐后60~90分鐘左右出現(xiàn)第二個(gè)高峰，此后逐漸恢復(fù)基礎(chǔ)水平。餐后胰島素的分泌可迅速降低血液中升高的血糖水平，而基礎(chǔ)胰島素分泌主要抑制了肝糖異生，促使血糖恒定在正常范圍內(nèi)。

　　理想的外源性胰島素應(yīng)用方式，是盡量符合生理性胰島素分泌及作用的特點(diǎn)。在胰島素的使用中，如用量和作用高峰與機(jī)體血糖代謝不一致，即可能導(dǎo)致低血糖。因此，為避免低血糖的發(fā)生，患者注射胰島素后應(yīng)按時(shí)進(jìn)餐;胰島素劑量要準(zhǔn)確;肝腎功能不全、老年人、嬰幼兒在使用胰島素時(shí)應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量;注射胰島素后不宜馬上進(jìn)行體育鍛煉。

　　在調(diào)整胰島素治療方案時(shí)，容易出現(xiàn)低血糖。由速效或短效胰島素改為中效或混合胰島素治療，加服降糖藥物或口服降糖藥物聯(lián)合睡前中效胰島素治療時(shí)，易誘發(fā)夜間或清晨低血糖，臨床醫(yī)師在調(diào)整方案時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)降低胰島素用量，并提醒患者監(jiān)測(cè)夜間血糖，及時(shí)加餐。頻繁出現(xiàn)低血糖可能是胰島素劑量過(guò)大或混合胰島素比例不當(dāng)，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

　　另外，應(yīng)積極治療可能引發(fā)低血糖的疾病，例如垂體前葉功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下和甲狀腺功能低下等。服用容易引起低血糖的藥物一定要慎重，并注意監(jiān)測(cè)血糖變化。

　　胰島素應(yīng)用中低血糖的處理

　　糖尿病教育對(duì)減少患者低血糖的發(fā)生及正確認(rèn)識(shí)和處理低血糖都有至關(guān)重要的意義。出現(xiàn)低血糖時(shí)，輕者可進(jìn)食少許糖水、果汁、餅干等，迅速提高血糖水平，病情嚴(yán)重時(shí)要及時(shí)送醫(yī)院救治。對(duì)于神志不清的患者，應(yīng)迅速靜脈注射50%葡萄糖40~60ml，蘇醒后可讓患者少量進(jìn)食，以防止再度昏迷?；颊呒覍偌捌渫乱矐?yīng)對(duì)低血糖的表現(xiàn)和處理方法有所了解，這樣才能使患者在一些特殊情況下得到迅速合理的救治，例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者神志改變或昏迷時(shí)，應(yīng)立即灌服葡萄糖后送醫(yī)院急救。

　　如何在血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)避免低血糖

　　胰島素強(qiáng)化治療可使血糖得到嚴(yán)格控制，大大減少糖尿病慢性并發(fā)癥，但與此同時(shí)低血糖的危險(xiǎn)也相應(yīng)增加，因此胰島素強(qiáng)化治療的同時(shí)要注意血糖監(jiān)測(cè)。糖尿病起始胰島素治療者每天至少測(cè)定3~4次血糖，血糖水平穩(wěn)定后可減為每周測(cè)定2~4次。在特殊情況下，如血糖波動(dòng)較大并頻繁出現(xiàn)低血糖者可考慮應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，有助于動(dòng)態(tài)了解血糖情況，調(diào)整胰島素的用量和方案。

　　另外，選用更接近生理胰島素分泌模式的治療方法，可較為安全地控制血糖。國(guó)內(nèi)外研究顯示，與常規(guī)胰島素+中效胰島素(NPH)的強(qiáng)化治療方案相比，采用速效胰島素類似物+新型長(zhǎng)效胰島素類似物的治療方案，可將白天的血糖控制得更好，并明顯降低夜間低血糖的發(fā)生率。

　　胰島素泵也可用于模擬正常人胰島素的分泌方式，且劑量調(diào)整方式靈活，在有效控制血糖的同時(shí)，可大大減少低血糖事件的發(fā)生。但是應(yīng)用胰島素泵的患者仍須注意，胰島素輸注量應(yīng)根據(jù)飲食、運(yùn)動(dòng)的狀況作合理調(diào)整。胰島素泵可針對(duì)一天中的不同時(shí)段給予不同的基礎(chǔ)率輸注。例如，在夜間可用較低的基礎(chǔ)量來(lái)防止低血糖的發(fā)生。對(duì)于進(jìn)餐前追加胰島素可根據(jù)進(jìn)食種類和數(shù)量適當(dāng)調(diào)整，例如根據(jù)每餐碳水化合物的量換算餐前胰島素用量，一般每6~12g用1單位胰島素，以達(dá)到餐后血糖的良好控制。無(wú)論1型還是2型糖尿病患者，甚至脆性(不穩(wěn)定型)糖尿病患者，應(yīng)用胰島素泵都能較好地控制血糖，并有效防止低血糖的發(fā)生。