如何識別卒中后抑郁癥？

　　例如腦卒中的突然發(fā)生,出現(xiàn)偏癱,失去生活工作能力,成為患者角色這一嚴酷現(xiàn)實使患者一時難以接受,心理上不能適應軀體的急劇變化,普遍出現(xiàn)悲觀絕望，認為治不好了,將成為終身殘廢的人,容易哭泣；恐懼擔心，怕治不好，怕馬上死去；焦慮不安，憂心忡忡,牽掛家庭,擔心經(jīng)濟來源等,總之急性腦卒中后患者的絕望思想，悲觀情緒是非常明顯的,這些社會心理因素的變化對病情的康復影響極大,不利于疾病的康復。當經(jīng)過急性期治療,病情好轉(zhuǎn)后,患者往往會對治療與藥物產(chǎn)生過高的期望,不惜購買貴重藥品,加用“好藥”,盲目認為輸液作用強，效果好，恢復快，期待著通過治療能痊愈。有的患者康復心切,過高的估計功能鍛煉的作用,因而患者對自己目前的心理與軀體健康狀態(tài)難以接受而感到不滿,此時患者心理憂郁,患者錯誤地認為,自己只能恢復到這個程度逐漸明白了自己的病情愈后較差,可能會導致終生殘疾,從而感到自己是一個廢人,心理不平衡,將會感到事事不如意,時時不順心,易沖動或情緒低沉,悲觀失望,出現(xiàn)自殺傾向,拒絕接受合理的治療及功能訓練，反而影響進一步康復。

　　如何區(qū)分老年期抑郁癥和老年性癡呆?

　　抑郁與癡呆的相互誤診是臨床上經(jīng)常遇到的問題。有人曾作過調(diào)查,在老人看護機構(gòu)中約20%的老年期抑郁癥病人被誤診為癡呆,因而未能得到及時有效的治療。這里主要涉及抑郁性假性癡呆與癡呆的鑒別。抑郁性假性癡呆是指由重性抑郁引起的可逆性認知功能減退,與癡呆的鑒別要點如下:①抑郁性假性癡呆的首發(fā)癥狀是抑郁,通常有情感性精神障礙病史,部分病人有情感性精神障礙的家族史,而癡呆病人往往首先出現(xiàn)記憶力減退,進而出現(xiàn)其他智能方面的問題，一些病人有癡呆家族史②抑郁性假性癡呆通常是急性發(fā)作而癡呆發(fā)病較為潛隱,呈進行性發(fā)展③抑郁性假性癡呆病人在精神檢查時較多的表現(xiàn)不合作,認知水平呈現(xiàn)波動性,病人更多的是用“我不知道”這樣的話來應付檢查,或強調(diào)“我不行”,但對醫(yī)生提出的問題均能理解。癡呆病人的精神檢查往往事實上不能完成，很多不能理解問題本身④抑郁性假性癡呆病人常存在入睡困難或早醒,而癡呆病人往往是晝夜節(jié)律紊亂或顛倒,呈現(xiàn)晝輕夜重的特點且多伴有失語，失用以及性格改變等癥狀⑤在影像學檢查中癡呆患者往往存在腦萎縮或腦梗死抑郁性假性癡呆患者一般無明顯異常。

　　抑郁癥是癡呆的先兆嗎？

　　國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，癡呆癥與抑郁癥已成為嚴重危害老年人生命健康并給社會服務系統(tǒng)造成極大負擔的常見精神疾患，他們的患病率分別在1%和2-3%左右。

　　國外有人對社區(qū)中100多名60歲以上具有抑郁和認知功能減退(但沒有達到癡呆程度)的老人每年進行隨訪，結(jié)果90％以上最終符合老年性癡呆的診斷。另有人發(fā)現(xiàn)，老年性癡呆病人在10年前曾出現(xiàn)典型抑郁發(fā)作的比例較高。我國閆芳等對社區(qū)老年期抑郁癥2年隨訪發(fā)現(xiàn)4%(1/25)發(fā)展為癡呆。這些資料表明，抑郁可能是老年性癡呆的前驅(qū)癥狀，增加了老年性癡呆的發(fā)病危險性。

　　國外研究顯示，抑郁癥和癡呆具有相似的神經(jīng)生物學基礎。如抑郁癥和癡呆患者均存在血小板高單胺氧化酶活性；抑郁癥和癡呆患者均存在大腦去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）缺乏；葉酸及維生素B12缺乏增加了癡呆和抑郁癥的發(fā)病危險；腦CT掃描顯示，抑郁癥和癡呆患者均存在海馬體積縮小，并且抑郁引起的認知損害程度與CT反映的腦室擴大程度呈正相關。

　　我們知道，到目前為止，癡呆尚無好的治療方法，關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期干預，延緩疾病的進展，而抑郁癥已經(jīng)有了可靠有效的治療藥物，并且已證實，抗抑郁藥能夠保護海馬神經(jīng)元的萎縮和調(diào)亡。因此對老年期抑郁癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，將有助于防止或延緩癡呆的發(fā)生，這無疑具有巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

　　老年期抑郁癥患者如何選擇藥物治療？

　　老年期抑郁癥的藥物治療效果總體來說與其他抑郁癥治療效果相當。但鑒于該患者群體的特殊性，老年人對藥物的吸收，代謝，排泄等都減慢,易導致體內(nèi)血藥濃度較高,加之老年人的腦組織存在年齡性退變,其對抗抑郁劑的敏感性亦明顯高。且老年人常常伴有其他軀體疾病,經(jīng)常會遇到藥物合并使用問題,因此,針對老年人的軀體特點,選擇合適的藥物及其劑量尤為重要。

　　在具體使用藥物治療時，應考慮到所用藥物的最低有效劑量，通常有效劑量，最大耐受劑量，最高允許劑量，中毒劑量，致死劑量及安全范圍，毒副作用。同時,對患者的軀體情況，同時服用的其他藥物，藥物之間可能發(fā)生的相互作用等,也應注意。通常,臨床上確定劑量的主要依據(jù)包括:癥狀的嚴重程度，治療的急迫性以及是否難治病例，患者的藥物代謝類型是否快代謝型，對藥物的耐受性如何，其最大耐受劑量是否達到該藥物通常最低有效劑量，其軀體情況尤其是心臟情況及肝解毒，腎排泄情況如何，不良反應，毒副作用及其程度，聯(lián)合使用的其他藥物是否影響該抗抑郁藥的代謝過程。劑量確定首先應遵循個體化原則,每個患者都有自己的最佳劑量區(qū)間,在該劑量區(qū)間內(nèi),患者耐受良好,抑郁癥狀不斷改善直至完全消除,且療效能得到持久維持。

　　藥物具體的選擇方面,由于環(huán)類抗抑郁劑的膽堿能副作用這種副作用易引起老年人意識障礙和心血管系統(tǒng)的副作用如體位性低血壓增加了跌到的危險性,目前已被新一代抗抑郁劑所取代,如五羥色胺回收抑制劑SSRI、SNRI類藥物等。包括帕羅西汀，舍曲林，氟伏沙明，氟西汀以及怡諾思等此類藥物與傳統(tǒng)的藥相比,其不良反應小,老年患者更易耐受。近年來人們對P450酶參與藥物的代謝作用已經(jīng)有了初步的了解,這些知識有助于藥物合并的正確使用,避免不良反應的發(fā)生。伴軀體存在其它合并癥需要接受相應藥物治療者,宜選用藥物相互作用較少的西酞普蘭(喜普妙)或米氮平（瑞美?。?。

　　在治療初期,藥物劑量從低劑量逐漸推進到最低有效劑量之上,達到通常有效劑量范圍。但通常有效劑量不一定就是該患者的最佳劑量。若采用通常有效劑量治療4周效果仍不理想,則可增量至通常有效劑量之上甚至最大耐受劑量維持1-2周,即6-8周足量抗抑郁藥治療。尤其老年患者更應如此,因為他們的起效速度往往更慢。

　　抗抑郁治療的目的不僅要緩解癥狀,而且還要防止復發(fā)。為此,緊接的繼續(xù)治療期旨在鞏固療效,一般需要繼續(xù)使用足量抗抑郁藥3-6月，隨后的維持治療期則是以預防復發(fā)為目的,抗抑郁藥劑量可適當減低,維持治療時間長短則可因人而異,短者半年左右,病情多次復發(fā)者甚至需要終生治療。由于抗抑郁藥奏效較慢,不少病例可能需要連續(xù)用藥兩周甚至更長時間才逐漸見效,因而在急性治療期,病人和家屬都需要有足夠的信心和耐心來等待療效的出現(xiàn)。進入繼續(xù)治療期和維持治療期后,由于用藥時間較長,患者易出現(xiàn)麻痹思想和厭煩情緒而不按醫(yī)囑服藥,因而需要經(jīng)常就維持治療的重要性進行強調(diào),對治療的依從性進行定期評估,并及時解決治療期間出現(xiàn)的各種問題。

　　心理治療在老年期抑郁癥中的作用？

　　抑郁狀態(tài)的心理治療方法對于老年期抑郁患者同樣有效，但由于老年期抑郁有其獨特的發(fā)病機理以及獨特的性格因素和社會心理特點，老年患者的心理治療的切入點與重點不僅要消除抑郁癥狀，而且要促進患者人格完善，改善其適應性行為和人際關系。

　　老年人性格多孤僻，任性，易生悶氣，加之身體衰弱,抵抗不住各種刺激,因此對老年人:①要詳細了解病史,認真檢查,耐心細致地對患者進行開導工作,了解老人的心理需求,多方面提高老年人對生活的興趣；②與老年患者接觸時,語言要和藹，通俗易懂,鼓勵病人遇事多往好處想，鼓勵病人多到戶外走走,激發(fā)患者以往的興趣與愛好,以保持老人心情愉快；③避免不良環(huán)境的刺激,多給老人創(chuàng)造一個祥和，舒適的環(huán)境,對老人要多給予愛心,讓老人感到他不是一個沒有用處的多余的人。盡量不要使老人獨處,要讓老人有事做,讓老人感覺到自己還是一個有用的人；④大多老人脾胃虛弱,消化功能差,喜歡熱，熟，細，軟，香之食品,所以要經(jīng)常主動詢問其吃什么等。

　　提供社會支持、提高患者應對危機方式以及改善患者認知功能是主要的治療方法。主觀支持是個體在社會中受尊重、被支持、理解的情感體驗,與個體主觀感受相關,不是客觀現(xiàn)實,但是卻是心理的現(xiàn)實。個體對社會支持利用度存在差異,有些人雖可獲得支持,卻拒絕接受,并且人與人的支持是一個相互的過程。當生活事件與病前性格交織在一起時,則有可能構(gòu)成老年期抑郁癥有價值的發(fā)病因素。社會支持一方面對應激起緩沖作用，另一方面在于維持良好的情緒體驗,有益于健康。因此,對老年人遭遇生活事件后不僅要注意加強社會支持系統(tǒng),而且要幫助患者正確認知、接受支持,并學會主動尋求社會支持,主動利用社會支持。應對方式是個體在應激時所做出的認知行為努力。老年人的應對方式以幻想，逃避等消極應對方式為主,而在面對、淡化、探索等積極應對方式上顯著低于其他年齡段患者。這表明老年期抑郁癥患者在應激過程中積極應對減弱,消極應對加強。良好的應對方式能緩解精神緊張,幫助個體最終成功地解決問題;相反,采用消極應對方式,對應激造成的心理緊張不能得到渲瀉和逐步消除,特別是幻想這類應對方式,既不能使問題得到解決,又易于使人沉浸于某種不良心境中,產(chǎn)生一種化不了、解不開的情結(jié),從而導致精神障礙的產(chǎn)生。綜上所述,社會支持水平低下使患者對心理應激的承受力下降,同時個性與社會支持具有一定聯(lián)系,很難想象一個對別人袖手旁觀的人會在應激時獲得別人很多幫助。而與此相關的心理社會干預是防治老年期抑郁癥的有效途徑之一。

　　心理和社會支持方面的諸多因素與預后好壞有明顯的關系,包括家庭支持、家庭行為模式、家庭成員關系(如與丈夫關系不和對女性患者的預后影響)等。除此以外,心理疏導、家庭支持和社會保障等也同樣具有不可替代的作用。

　　如何讓老年人遠離抑郁？

　　抑郁癥在人生的各個階段都可以發(fā)生，但老年期尤為突出。那么，老年人如何預防抑郁癥的發(fā)呢？

　　首先，應該客觀對待自己的衰老。生理衰老是不可抗拒的自然現(xiàn)象，不要感到某些不適就悲觀失望?？梢酝ㄟ^適當?shù)腻憻捄涂茖W的保養(yǎng)，來延緩自身的衰老。

　　第二，要積極轉(zhuǎn)變自我意識，維持心理平衡。要想遠離抑郁，保持情緒愉快是很重要的。面對離退休或生活環(huán)境的變遷，要承認并接受這一現(xiàn)實，然后以一種積極的心態(tài)重新認識自己在社會生活中的地位和作用，重新調(diào)整自己與他人的關系。

　　第三，生活有追求，精神有寄托。老年人不應因退休或年老就放棄對未來的希望，要擺脫“老而無用“的心理，量力而行地給自己設定一些新的追求，使自己的精神生活更富有。

　　第四，保持社會交往，密切人際關系。孤寂是使人衰老的催化劑，尤其是離退休．喪偶的老年人，最容易在孤寂中迅速老云。因此，應努力保持一定的社會交往，不可自我封閉，足不出戶。要適當安排一些有益身心的文體娛樂活動，從而是自己的生活變得生機勃勃，情趣盎然，解除心理上的壓抑和抑郁。

　　第五，豁達樂觀，知足常樂。歷經(jīng)人生風雨的老年人在進入人生成熟階段，更應該看淡人世間的曲折，保持順其自然、知足常長、隨遇而安的豁達心態(tài)。當面臨重大變故、失意時，要積極調(diào)整心緒，不要讓抑郁等不良心態(tài)長久停駐在心中。