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老年抑郁的藥物治療

2017-04-17 來源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:治療老年抑郁所使用的抗抑郁藥種類與年輕患者一致,但劑量須基于老年人較慢的代謝速率加以調(diào)整。鑒于老年人更易出現(xiàn)副作用,建議低劑量起始,緩慢加量,但應(yīng)在合理的時間范圍內(nèi)加至目標(biāo)劑量,而非長期使用亞臨床劑量。

  相比于年輕抑郁患者,老年抑郁在臨床表現(xiàn)上存在很多不同之處,如伴發(fā)軀體癥狀、焦慮、精神運(yùn)動遲滯的比例更高,執(zhí)行功能、認(rèn)知抑制及控制能力更差等。很多人錯誤地認(rèn)為,老年抑郁癥狀不過是上了年紀(jì)后軀體狀況下降、社會角色缺失及親友故去的后果,均為老化的自然特征;然而,事實(shí)并非如此。

  一項(xiàng)3月10日在線發(fā)表于EuropeanJournalofClinicalPharmacology的綜述中,NathaliePruckner和VjeraHolthoff-Detto通過回顧相關(guān)文獻(xiàn),對老年抑郁的藥物治療進(jìn)行了梳理。以下為內(nèi)容要點(diǎn):

  急性期治療

  治療老年抑郁所使用的抗抑郁藥種類與年輕患者一致,但劑量須基于老年人較慢的代謝速率加以調(diào)整。鑒于老年人更易出現(xiàn)副作用,建議低劑量起始,緩慢加量,但應(yīng)在合理的時間范圍內(nèi)加至目標(biāo)劑量,而非長期使用亞臨床劑量。

  由于療效確鑿,且副作用風(fēng)險相對較低,選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)及其他第二代抗抑郁藥(SNRI、NaSSA、NDRI等)為老年抑郁的一線治療手段。

  多項(xiàng)研究(包括一項(xiàng)納入了51項(xiàng)隨機(jī)對照研究[RCT]的meta分析)顯示,不同種類抗抑郁藥針對老年抑郁的療效相當(dāng)。Meta分析及頭對頭研究中,帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及舍曲林的療效相仿。修訂版的英國精神藥理學(xué)會(BAP)指南也明確了上述發(fā)現(xiàn)。

  鑒于療效相當(dāng),針對老年抑郁患者選擇抗抑郁藥主要應(yīng)考慮藥物相互作用、依從性(盡可能每天服藥一次)及軀體共病。

  SSRIs

  SSRIs的常見副作用包括惡心、頭痛、失眠、震顫、性功能障礙及體重增加。需密切關(guān)注的不良事件包括低鈉血癥;QT間期改變,與尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān);胃腸道出血風(fēng)險升高,尤其是與非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或抗凝藥聯(lián)用時;與特定阿片類鎮(zhèn)痛藥(如芬太尼、哌替啶、曲馬多等)及單胺氧化酶抑制劑(MAOI)聯(lián)用時,可能引發(fā)5-HT綜合征。關(guān)注心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于預(yù)防及早期識別上述風(fēng)險。對于共病冠脈疾病的老年抑郁患者,SSRIs的安全性較好。

  使用SSRIs時,患者的跌倒風(fēng)險可能升高;Meta分析顯示,舍曲林引發(fā)頭暈的風(fēng)險最低。從臨床角度出發(fā),跌倒既可能由抗抑郁藥激活作用導(dǎo)致的睡眠不足所引發(fā),也可能與鎮(zhèn)靜作用相關(guān),患者間差異很大,用藥最初2周須密切觀察。長期用藥時,部分患者可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,機(jī)制尚不明確。自殺傾向也需加以關(guān)注:用藥最初2個月,患者自殺觀念及行為的風(fēng)險升高。

  SNRIs

  文拉法辛和度洛西汀同樣被推薦作為老年患者的一線治療,其療效均顯著優(yōu)于安慰劑,且耐受性總體良好。然而,一項(xiàng)納入15項(xiàng)RCT的meta分析顯示,度洛西汀針對老年抑郁患者的療效更優(yōu)。文拉法辛的副作用包括血壓升高及QT間期延長,而度洛西汀和文拉法辛均可升高頭暈風(fēng)險,進(jìn)而導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。與SSRIs類似,SNRIs與5-HT能藥物聯(lián)用可誘發(fā)5-HT綜合征。

  其他抗抑郁藥

  米氮平:基于兩項(xiàng)大規(guī)模RCT,米氮平可有效治療老年抑郁;其藥物相互作用較輕,而鎮(zhèn)靜效應(yīng)較強(qiáng),后者尤其適用于失眠患者。然而,體重增加為該藥的一個重要副作用。

  沃替西?。阂豁?xiàng)為期8周、納入452名老年患者的隨機(jī)安慰劑對照研究顯示,新型抗抑郁藥沃替西汀可顯著改善受試者的抑郁癥狀,以及處理速度與學(xué)習(xí)記憶功能。該藥改善認(rèn)知癥狀的機(jī)制包括針對5-HT受體的直接作用,以及改變海馬基因表達(dá);后者或有助于改善神經(jīng)可塑性。

  安非他酮:可能是老年抑郁的一種安全有效的治療藥物,但目前仍缺乏大規(guī)模研究。該藥的激活特性對于萎靡不振或精神運(yùn)動性遲滯患者可能有利,且不升高心血管不良事件及抗膽堿能副作用的風(fēng)險,后兩者對于老年抑郁患者而言頗有價值。

  阿戈美拉?。阂豁?xiàng)納入222名老年患者、治療8周的隨機(jī)對照研究顯示,該藥對于75歲及以上抑郁患者的療效及安全性值得期待。該藥的常見副作用包括鎮(zhèn)靜、頭痛、口干及腹瀉。在心血管安全性方面,該藥表現(xiàn)較為理想。

  MAOIs:針對老年抑郁患者,包括嗎氯貝胺在內(nèi)的MAOIs擁有與第二代抗精神病藥相當(dāng)?shù)寞熜?。然而,?011年以來,市面上無評估此類藥物用于老年群體的研究。

  TCAs:由于較高的心血管不良事件(如心臟傳導(dǎo)功能異常)、抗膽堿能不良反應(yīng)(如口干、便秘、尿潴留)及鎮(zhèn)靜風(fēng)險,三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)已不再是老年抑郁患者的一線用藥。抗膽堿能藥物還可導(dǎo)致認(rèn)知損害及譫妄,兩者均可嚴(yán)重?fù)p害患者的日?;顒幽芰熬窆δ?。

  抗膽堿能效應(yīng)最強(qiáng)的TCAs包括阿米替林、丙咪嗪和多塞平,而去甲替林和地昔帕明的抗膽堿能效應(yīng)最輕。強(qiáng)烈建議限制TCAs在心臟疾?。ㄈ缧募」K溃┗颊咧械膽?yīng)用。有研究者指出,TCAs針對SSRIs治療應(yīng)答不佳的患者可能有效,但近年來并無RCT證據(jù)。若針對老年人群使用TCA,建議選用去甲替林,該藥的副作用風(fēng)險相對較低。

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