隨著年齡增長(zhǎng)，卒中和認(rèn)知損害的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均逐漸升高。卒中發(fā)病率從55～64歲的1.8/1000人年，升高到85歲以后的17/1000人年。癡呆發(fā)病率則從60～64歲的3.1/1000人年升高到95歲以后的175/1000人年，每5～6年增加1倍。卒中作為導(dǎo)致死亡的第三大原因，也是引起軀體殘疾和認(rèn)知損害的重要因素。

　　盡管卒中發(fā)病率在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已逐漸下降，但在中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家仍呈上升趨勢(shì)，卒中導(dǎo)致的殘疾、失能患者的絕對(duì)數(shù)量有增無(wú)減。與此同時(shí)，卒中所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙更進(jìn)一步加重了卒中本身所致的殘疾，自理能力下降，工作能力減退，社會(huì)功能受損，心理健康缺陷，均加重了患者、家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，認(rèn)知損害理應(yīng)成為卒中后綜合管理的一個(gè)重點(diǎn)。

　　卒中后認(rèn)知損害的特征

　　1．卒中后認(rèn)知損害(post－strokecognitiveimpairment,PSCI)是指明顯地在卒中后出現(xiàn)的一系列認(rèn)知損害綜合征。

　　由不同程度(輕者如短暫性腦缺血發(fā)作或輕型卒中)或不同病因(如缺血性或出血性)的卒中性腦損傷直接和/或間接所致；認(rèn)知損害的癥狀譜系則包括失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失寫(xiě)等卒中后局灶性認(rèn)知缺損，穩(wěn)定或不穩(wěn)定的輕度認(rèn)知損害或更嚴(yán)重的癡呆。

　　2．PSCI具有累積性特點(diǎn)。首先，該特點(diǎn)表現(xiàn)在多次卒中的疊加作用。Meta分析顯示，首次卒中后約1/10患者出現(xiàn)癡呆，復(fù)發(fā)性卒中后1/3患者出現(xiàn)癡呆。此種情形下，大部分卒中后癡呆因其癡呆病程表現(xiàn)為經(jīng)典的突發(fā)性、波動(dòng)性或階梯性認(rèn)知功能下降的模式，符合血管性癡呆(vasculardementia,VaD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　其次，卒中及卒中以外的因素長(zhǎng)期作用共同參與PSCI的發(fā)病過(guò)程，并由此將PSCI區(qū)分為早發(fā)性PSCI、遲發(fā)性PSCI。雖然卒中再發(fā)可能是遲發(fā)性PSCI的危險(xiǎn)因素，但一些大樣本臨床試驗(yàn)[如降壓治療預(yù)防卒中再發(fā)研究(PROGRESS)和卒中二級(jí)預(yù)防有效性試驗(yàn)(PRoFESS)]顯示，74%～82%遲發(fā)性PSCI并無(wú)卒中的再次發(fā)作。卒中后輕度癡呆發(fā)生率在60、70、80和90歲分別為17.0%、31.1%、36.0%和43.5%，卒中后嚴(yán)重癡呆發(fā)生率則分別為1.8%、6.8%、17.6%和33.9%，提示卒中后癡呆患病率隨年齡增加而增加。

　　卒中地理和種族差異研究(REGARDS)第一系列研究發(fā)現(xiàn)卒中與認(rèn)知功能的長(zhǎng)期衰退相關(guān)，與未發(fā)生卒中者相比，卒中1～8年后癡呆的發(fā)病危險(xiǎn)高達(dá)2～5倍。這種年齡相關(guān)性提示遲發(fā)性PSCI存在阿爾茨海默病(Alzheimer′sdisease,AD)病理生理過(guò)程的共同參與。

　　3．區(qū)分PSCI與血管性認(rèn)知損害(vascularcognitiveimpairment,VCI)和混合型癡呆的異同有助于PSCI的分類(lèi)以及共同特征的研究，探索PSCI的病理生理過(guò)程。

　　(1)卒中是PSCI明確的前期血管性事件，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知損害的時(shí)間關(guān)系。VCI和混合型癡呆可以沒(méi)有卒中病史(如缺血性白質(zhì)病變)，但必須具備卒中的臨床體征(如步態(tài)異常、失禁、構(gòu)音障礙等)或影像學(xué)表現(xiàn)。

　　(2)腦血管病構(gòu)成VCI的病因，與PSCI的早發(fā)型存在更為密切的病因?qū)W關(guān)系，而與混合型癡呆有可能僅僅是共病關(guān)系。因此，VCI和混合型癡呆是臨床病因?qū)W診斷，PSCI并非病因?qū)W診斷。PSCI可以表現(xiàn)為VCI中的不同亞型，混合型癡呆是VCI中的1個(gè)亞型。

　　(3)混合型癡呆的認(rèn)知功能損害是不可逆的，而早發(fā)性PSCI(尤其是局灶性卒中后認(rèn)知缺陷)或輕度VCI是不穩(wěn)定的，部分是可逆的，在卒中后一段時(shí)間內(nèi)可有不同程度的自發(fā)改善。

　　(4)遲發(fā)性PSCI和混合型癡呆均可能存在AD病理生理過(guò)程的共同參與。因此PSCI的病因診斷取決于患者卒中前的疾病基礎(chǔ)。大約10%的PSCI患者在卒中前即有AD的表現(xiàn)，卒中可能僅僅是降低了AD癡呆發(fā)病的閾值，起到促進(jìn)作用(AD伴腦血管病)，或者與AD共同參與到癡呆的發(fā)病中(AD和VaD的混合型癡呆)。如果患者卒中前沒(méi)有AD的病理生理基礎(chǔ)，則根據(jù)腦血管病類(lèi)型與腦實(shí)質(zhì)損傷的表現(xiàn)，PSCI可診斷為多發(fā)梗死性、關(guān)鍵部位梗死性、低灌注性或出血性等血管性輕度認(rèn)知功能損害或VaD。

　　將PSCI作為卒中后綜合管理重點(diǎn)的意義

　　1．有助于卒中的康復(fù)以及減少殘疾的發(fā)生。卒中除引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視覺(jué)障礙和吞咽困難外，還會(huì)導(dǎo)致焦慮抑郁、情感失禁、失眠、疲勞、淡漠、意志力缺乏、注意力下降、反應(yīng)遲鈍、記憶下降、失語(yǔ)、執(zhí)行功能減退等。而合并認(rèn)知障礙的卒中患者：

　　(1)功能恢復(fù)和預(yù)后更加不良，功能殘疾更為嚴(yán)重，臥床、住院以及對(duì)護(hù)理的需求明顯增加，研究顯示，卒中后認(rèn)知障礙非癡呆者的5年生存率為75%，而卒中后癡呆則降為39%；

　　(2)危險(xiǎn)因素控制不良，卒中復(fù)發(fā)率增加；

　　(3)褥瘡、肺炎等并發(fā)癥危險(xiǎn)明顯升高，進(jìn)一步增加了住院率。因此，卒中患者的綜合管理應(yīng)該包括以下幾個(gè)部分：1、卒中急性期的治療；2、卒中危險(xiǎn)因素控制等一級(jí)預(yù)防措施；3、針對(duì)卒中復(fù)發(fā)的抗血小板、抗凝等二級(jí)預(yù)防措施；

　　(4)軀體功能、認(rèn)知功能康復(fù)治療等三級(jí)預(yù)防；

　　(5)卒中后情感障礙的識(shí)別與干預(yù)；

　　(6)認(rèn)知障礙的識(shí)別與管理。

　　2．對(duì)PSCI的研究有助于闡明AD的病因及發(fā)病機(jī)制。AD是一個(gè)多因素疾病。DeReuck等對(duì)120例癡呆患者腦病理研究發(fā)現(xiàn)，VaD和混合型癡呆腦血管性損害模式明顯不同，混合型癡呆中淀粉樣腦血管病顯著重于AD和VaD，而AD和VaD的淀粉樣腦血管病病變無(wú)差別，推測(cè)混合型癡呆是AD的晚期階段。Jellinger對(duì)1700例連續(xù)癡呆尸檢病理研究發(fā)現(xiàn)，AD伴VaD和腦血管病的比例從60～69歲的9%增高至90歲以上的40%，而單純VaD從17%降至10%，可見(jiàn)接近50%的癡呆伴有腦血管病的改變。

　　那么血管性因素是AD特征性病理改變的危險(xiǎn)因素，還是增加癡呆發(fā)生的伴行因素？臨床流行病學(xué)研究顯示，AD和VaD共享血管性危險(xiǎn)因素，但VCI和AD之間共同的發(fā)病機(jī)制仍然不清。卒中使癡呆的發(fā)生提早10年，卒中對(duì)記憶功能的變化存在長(zhǎng)期影響。

　　血管性危險(xiǎn)因素與癡呆相關(guān)，相關(guān)性從大到小依次為VaD、混合型癡呆、AD。雖然幾項(xiàng)AD病理研究顯示顱內(nèi)動(dòng)脈硬化與AD的淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積相關(guān)，但缺乏A級(jí)病理研究證據(jù)證實(shí)血管性危險(xiǎn)因素與之的相關(guān)性，且在正常老人中也未顯示其相關(guān)性，提示血管性危險(xiǎn)因素可能是通過(guò)降低癡呆發(fā)病閾值而參與到AD的病理生理機(jī)制中。

　　美國(guó)國(guó)家阿爾茨海默病計(jì)劃(theNationalAlzheimer′sProjectAct)2012年會(huì)議中，把腦血管病與AD淀粉樣蛋白和神經(jīng)變性之間的關(guān)系作為5個(gè)重點(diǎn)推薦研究計(jì)劃之一，以進(jìn)一步探求血管性危險(xiǎn)因素與AD病理改變之間的關(guān)系。

　　PSCI的識(shí)別與診斷

　　1．對(duì)卒中患者常規(guī)進(jìn)行認(rèn)知篩查是提高PSCI識(shí)別率的主要途徑。

　　神經(jīng)可塑性決定了神經(jīng)功能缺損在卒中后一段時(shí)間內(nèi)可有不同程度的自發(fā)改善，早期或輕度PSCI的不穩(wěn)定性決定了PSCI的篩查是一個(gè)動(dòng)態(tài)隨訪過(guò)程。另一方面，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際學(xué)會(huì)(NINDS－AIREN)和國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)－10關(guān)于VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求急性認(rèn)知損害是在卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，ICD－10中多發(fā)腦梗死性癡呆診斷時(shí)要求癡呆是在多次卒中后3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，并要求認(rèn)知損害癥狀至少存在6個(gè)月。

　　國(guó)際血管行為和認(rèn)知障礙學(xué)會(huì)(VASCOG)標(biāo)準(zhǔn)則要求卒中后認(rèn)知損害持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。因此，應(yīng)該在出院前或發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)對(duì)卒中患者進(jìn)行首次認(rèn)知功能評(píng)估，并在6～9個(gè)月時(shí)進(jìn)行第2次認(rèn)知功能評(píng)估。

　　2．PSCI篩查量表的選擇。

　　PSCI的早期識(shí)別可以采用簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表(Mini－Cog)、AD8等簡(jiǎn)單測(cè)試量表，但推薦使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)，其對(duì)單領(lǐng)域的輕度認(rèn)知損傷比較敏感，符合PSCI的認(rèn)知損害模式，但對(duì)文化水平有較高要求。對(duì)于低文化水平的患者，也可以采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行篩查。對(duì)于篩查陽(yáng)性者，一方面應(yīng)對(duì)其記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能進(jìn)行全面評(píng)估，明確其認(rèn)知功能損傷的范圍、程度以及表現(xiàn)模式；另一方面應(yīng)通過(guò)病史或已有的記憶檢查結(jié)果了解其卒中前認(rèn)知功能狀態(tài)，有助于PSCI的臨床病因?qū)W診斷。

　　考慮到部分PSCI的可逆性和不穩(wěn)定性，PSCI不能依靠1次評(píng)估結(jié)果做出長(zhǎng)期結(jié)論，更不能以簡(jiǎn)短評(píng)估或篩查結(jié)果作為最終的結(jié)論，PSCI的病因?qū)W診斷要以充分的隨訪評(píng)估為依據(jù)。

　　3．PSCI的診斷過(guò)程。

　　首先是根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果做出PSCI的臨床判斷；而后依據(jù)血管性和非血管性腦損害的影像學(xué)表現(xiàn)，分析其是否構(gòu)成PSCI的病因；最后結(jié)合病史、體檢和其他輔助檢查資料，以及AD和VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，做出很可能的(probable)或可能的(possible)病因診斷。

　　PSCI的綜合干預(yù)

　　考慮到卒中的復(fù)發(fā)性以及認(rèn)知損害對(duì)患者軀體康復(fù)的不利影響，對(duì)危險(xiǎn)因素的持續(xù)干預(yù)、腦血管病的全面管理和改善認(rèn)知功能的治療對(duì)于PSCI患者同等重要，三者不可偏廢。

　　采取何種PSCI的認(rèn)知干預(yù)措施取決于病因?qū)W診斷結(jié)果。對(duì)于最終診斷為AD、混合型癡呆、VaD的患者，在充分評(píng)估患者的受益和可能的副作用之后，應(yīng)該給予3～6個(gè)月的膽堿酯酶抑制劑治療并定期評(píng)估；而對(duì)于失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等局灶性卒中后認(rèn)知缺陷的患者，以及輕度血管性認(rèn)知損害患者，應(yīng)首選并及早開(kāi)始非藥物的康復(fù)訓(xùn)練與作業(yè)治療。

　　卒中患者以及存在糖尿病、高血壓、高血脂、腦血管狹窄、吸煙、肥胖、心房顫動(dòng)等多重血管性危險(xiǎn)因素的患者是認(rèn)知損害的高危人群和記憶體檢的適宜人群，對(duì)其進(jìn)行年度認(rèn)知功能評(píng)估也應(yīng)該作為PSCI綜合干預(yù)的必要組成部分。

　　總之，PSCI給卒中康復(fù)以及危險(xiǎn)因素控制帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)，PSCI應(yīng)被積極納入到卒中后綜合管理中。對(duì)卒中患者進(jìn)行認(rèn)知篩查和隨訪觀察是早期識(shí)別PSCI的有效途徑。PSCI的治療或干預(yù)應(yīng)根據(jù)其病因與致病機(jī)制分別對(duì)待。膽堿酯酶抑制劑可用于AD、VaD、混合型癡呆的治療。非藥物治療對(duì)于輕型、不穩(wěn)定的、局灶性認(rèn)知損害是首選。