急性偏頭痛發(fā)作的治療有多種選擇，但沒有一種治療適用于所有患者。來自加拿大山麓醫(yī)院的ecker教授回顧了目前成人急性偏頭痛的治療方法，文章發(fā)表在Headache雜志上。

　　藥物選擇

　　已應(yīng)用的藥物有多種，但是急性偏頭痛治療主要是應(yīng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs）和曲普坦類藥物。

　　對乙酰氨基酚

　　對乙酰氨基酚對輕度或中度偏頭痛有效；

　　如果出現(xiàn)明顯惡心癥狀，可與止吐藥聯(lián)用；

　　一項系統(tǒng)綜述表明，對乙酰氨基酚100mg聯(lián)合胃復(fù)安10mg的2小時頭痛緩解率與舒馬曲坦100mg類似（分別為39%和42%）。

　　非甾體類抗炎藥

　　NSAIDs通常在治療的起始階段效果很好，NSAIDs禁忌的患者可嘗試對乙酰氨基酚或曲普坦類藥物；

　　布洛芬、萘普生鈉、乙酰水楊酸（ASA）和雙氯芬酸鉀均有雙盲隨機對照試驗支持其有效性。這些AIDs藥代動力學(xué)不同，僅對特定患者有效。

　　布洛芬和雙氯芬酸鉀胃腸道吸收快，起效快，可能終止偏頭痛發(fā)作，但半衰期短，可能需要重復(fù)給藥以治療單次發(fā)作。

　　布洛芬是最常用的AIDs之一，價格低廉、易獲得、效果相對較好。萘普生鈉半衰期長，2小時頭痛緩解率比布洛芬低。

　　布洛芬和雙氯芬酸鉀有快速吸收的特殊劑型，優(yōu)于口服片劑。可溶布洛芬400mg的1小時頭痛緩解（頭痛從中度或重度降至輕度或無頭痛）率通常較標準布洛芬片劑高。

　　對于2小時無疼痛終點而言，粉狀劑型（沖劑）明顯優(yōu)于片劑，沖劑的鎮(zhèn)痛效果15分鐘內(nèi)即可顯現(xiàn)。

　　乙酰水楊酸相對吸收較快，其半衰期為5～6小時，泡騰片比普通片劑吸收更快。

　　曲普坦類和曲普坦類-NSAID聯(lián)合

　　曲普坦類藥物主要是針對5HT1b和5HT1d受體的5-羥色胺能激動劑。曲普坦類為血管收縮劑，禁用于心血管疾病患者。臨床經(jīng)驗表明，整體上曲普坦類是治療急性偏頭痛最有效的藥物。目前北美已有7種曲普坦類藥物可用。

　　麥角胺類是同一受體激動劑，但特異性小得多，且影響其他類型受體；副作用更多。

　　口服劑型曲普坦類有七種，其分子結(jié)構(gòu)相似，但無論是緩解疼痛的效果還是副作用方面，個體差異較大。對一種曲普坦類藥物反應(yīng)欠佳，可以嘗試另一種該類藥物。

　　患者之間的差異較大，使用何種曲普坦類藥物應(yīng)充分考慮其副作用以及頭痛復(fù)發(fā)率。

　　薈萃分析發(fā)現(xiàn)，依來普坦40mg和利扎普坦10mg的2小時疼痛消失率最高，依來普坦的24小時持續(xù)疼痛消失率最高，且治療后24小時頭痛無復(fù)發(fā)。

　　曲普坦類-NSAID聯(lián)用

　　證據(jù)表明，舒馬普坦和萘普生聯(lián)用比其中任一單藥使用療效都好，聯(lián)合用藥的2小時頭痛緩解率及24小時持續(xù)疼痛反應(yīng)（輕度以下疼痛，2小時未使用緊急藥物，給藥后持續(xù)24小時）高于任一單藥治療。

　　對于單用曲普坦類藥物反應(yīng)欠佳的患者，AID和曲普坦類聯(lián)用似乎是個良策。

　　麥角生物堿：麥角胺對部分患者有效，但很大程度上已被曲普坦類藥物取代，因其具有更強的藥理特異性和較小的副作用。雙氫麥角胺可以鼻內(nèi)和皮下用藥，由于吸收差，沒有用于急性治療的口服劑型。

　　其他聯(lián)合用藥：鎮(zhèn)痛藥與異美?。ㄑ苁湛s劑）聯(lián)用也可用于偏頭痛治療，但單用異美汀的有效證據(jù)很少。鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物（包括可待因）聯(lián)合不應(yīng)常規(guī)用于偏頭痛，該聯(lián)合用藥效果優(yōu)于AIDs的證據(jù)不足，且過度用藥產(chǎn)生藥物過度使用性頭痛風(fēng)險。

　　當其他藥物效果不理想或存在禁忌需要鎮(zhèn)痛藥或阿片類藥物時，鎮(zhèn)痛藥與曲馬多聯(lián)用可能為最佳選擇。由于存在成癮性及藥物濫用性頭痛的風(fēng)險，含巴比妥鎮(zhèn)痛劑及強效阿片類藥物如嗎啡和布托啡諾的使用應(yīng)限于特殊病例。

　　含有巴比妥類的藥物存在藥物過度使用性頭痛風(fēng)險，證據(jù)表明其不比副作用較小的藥物聯(lián)合更有效。

　　急性藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)充分考慮患者一般醫(yī)療條件及偏頭痛發(fā)作的臨床特征。

　　頭痛強度。輕中度頭痛，通常對乙酰氨基酚、ASID或可有效緩解。嚴重頭痛，AID仍然有效的可能性減小。研究表明，許多嚴重偏頭痛發(fā)作的患者確實對AIDs有反應(yīng)，且對乙酰氨基酚ASA/咖啡因（AAC）聯(lián)合用藥是一種有效的急性偏頭痛藥物療法。AAC聯(lián)用（ASA500mg、對乙酰氨基酚500mg及咖啡因130mg）的許多終點事件優(yōu)于布洛芬400mg。

　　分層方法：嚴重的患者從曲坦類藥物開始，而較輕度的發(fā)作可先給予AID，如果AID效果欠佳，再升級為曲普坦類藥物。

　　逐步治療法：首先嘗試一種AID或其他非特異鎮(zhèn)痛藥，若效果不滿意，再升級至曲普坦類。該方法可以避免使用曲普坦類藥物的費用。但可能延誤治療，導(dǎo)致患者病情加重。一項臨床試驗表明，分層法的6次發(fā)作的平均傷殘時間（治療后0～4小時）比逐步治療法明顯縮短。

　　由于大多數(shù)偏頭痛患者就診前通常已經(jīng)嘗試了多種鎮(zhèn)痛藥，因此已經(jīng)使用了逐步法。假定患者亦了解其他治療選擇，對于大多數(shù)偏頭痛患者，逐步法最適合。然而，對于常常需要臥床休息的嚴重偏頭痛患者，分層法似乎更合適。這已被稱為聯(lián)合急性藥物療法，并在加拿大頭痛協(xié)會指南中進行了討論。

　　嚴重偏頭痛發(fā)作，可以考慮皮下應(yīng)用舒馬普坦（6mg），尤其是患者對口服曲普坦類藥物反應(yīng)不滿意時。佐米曲坦鼻噴劑5mg也是有益的選擇。

　　特殊類型偏頭痛治療選擇

　　偏頭痛誘發(fā)惡心

　　除了癥狀本身對患者的影響，亦可以影響口服藥物的療效。根據(jù)惡心的嚴重程度，以及是否出現(xiàn)嘔吐，可以從以下幾種治療中選擇其一。

　　1.輕度惡心，飲水后癥狀加劇，口腔速溶劑（膜片劑）可能有幫助。包括利扎曲坦和佐米曲坦，藥物在口中融化，不經(jīng)口腔吸收，而是隨口水一起咽下，可減少惡心的加重。

　　2.中度惡心，止吐劑聯(lián)合AID或口服曲普坦類藥物有效。最有效的證據(jù)是口服甲氧氯普胺（10mg），間斷口服的錐體外系副作用罕見。丙氯拉嗪10mg口服也可，但可能有更多的錐體外系副作用。多潘立酮10mg，療效證據(jù)較甲氧氯普胺少，不穿越血腦屏障，因此不引起錐體外系副作用。健康偏頭痛患者間歇服用多潘立酮心臟事件風(fēng)險可能很低，但其心臟安全性值得關(guān)注。

　　異丙嗪（吩噻嗪類）25mg聯(lián)合舒馬曲坦50mg的療效優(yōu)于舒馬曲坦單藥治療，常見副作用是嗜睡，4.3%患者出現(xiàn)錐體外系癥狀。由于胃腸外使用異丙嗪會引起局部嚴重不良事件，盡可能避免。尚無研究證實昂丹司瓊對偏頭痛相關(guān)惡心的療效，且有報道其可引發(fā)兒童偏頭痛樣頭痛。

　　3.嚴重惡心或嘔吐，考慮皮下注射舒馬曲坦6mg，特別是當偏頭痛發(fā)作的早期出現(xiàn)嘔吐時。也可以考慮佐米曲普坦鼻噴劑5mg，鼻粘膜吸收好，特別是發(fā)作后期出現(xiàn)嘔吐的患者。舒馬曲坦或雙氫麥角胺鼻噴劑亦可。止吐劑可以與這些藥物合用，對于嘔吐病人，丙氯拉嗪栓劑10～25mg可能會有幫助。

　　偏頭痛發(fā)作后的疼痛迅速加劇。--幾種藥物制劑包括：口服雙氯芬酸粉末溶液50mg，水溶性布洛芬400mg，ASA泡騰片1000mg。幾種口服曲普坦類藥物起效較快，包括利扎曲坦、依立曲坦及速溶性舒馬曲坦片劑。舒馬曲坦皮下注射6mg、舒馬曲坦鼻噴劑20mg、佐米曲普坦鼻噴劑5mg也是不錯的選擇，尤其是皮下應(yīng)用舒馬曲坦起效快。

　　發(fā)作較慢持續(xù)時間相對較長的偏頭痛，起效慢但長效的藥物在發(fā)作早期可能更有效，包括萘普生和夫羅曲坦。如果患者有不同程度的偏頭痛發(fā)作，且發(fā)作緩慢，可以在發(fā)作早期首選AID，無效可選用一種速效的曲普坦類。如果患者多數(shù)頭痛發(fā)作不得不使用曲普坦類藥物，可以曲普坦類藥物作為一線藥物，幾乎所有藥物在發(fā)作早期服用效果最佳。

　　頭痛復(fù)發(fā)治療

　　對于治療后頭痛緩解，但在24小時內(nèi)再次出現(xiàn)中度至重度頭痛的患者，有以下幾種選擇。

　　1.多數(shù)曲普坦類藥物治療后頭痛復(fù)發(fā)的患者，給予同等劑量的曲普坦類藥物反應(yīng)良好。臨床經(jīng)驗表明，這同樣適用于AIDs藥物。

　　2.早期治療可能會減少頭痛復(fù)發(fā)的趨勢。

　　3.曲普坦類藥物治療后復(fù)發(fā)的患者，可能會發(fā)現(xiàn)換用其他曲普坦類藥物后頭痛復(fù)發(fā)頻率會減少。依來曲坦和夫羅曲坦似乎有較低的復(fù)發(fā)率。

　　4.曲普坦類和萘普生鈉500～550mg可聯(lián)合用于首次發(fā)作。

　　5.對曲普坦類藥物治療后復(fù)發(fā)的患者，可選用雙氫麥角胺鼻腔噴霧劑或皮下注射。雙氫麥角胺頭痛復(fù)發(fā)率低。一種新的吸入式雙氫麥角胺可能很快上市。

　　持續(xù)頭痛的治療

　　持續(xù)頭痛，曲普坦類藥物無效，通常建議使用另一類別的緊急藥物。

　　有先兆偏頭痛。究竟先兆期還是疼痛發(fā)作時服用曲普坦類藥物尚有待于證實。

　　難治性偏頭痛的治療

　　如果患者急性期藥物治療效果欠佳，應(yīng)該考慮以下幾個因素。

　　1.診斷是否正確，或是否有繼發(fā)性頭痛的可能性？需要進一步調(diào)查。

　　2.是否存在生活方式因素，如過度的緊張導(dǎo)致患者病情頑固？這些可能需要解決。

　　3.偏頭痛發(fā)作治療是否太晚？對于大多數(shù)藥物，包括曲普坦類藥物，疼痛較輕的早期治療時通常比發(fā)作后較晚期的治療更有效。

　　4.聯(lián)合用藥或許對患者更有效?？梢試L試曲普坦類–NSAID聯(lián)合、曲普坦類–NSAID–甲氧氯普胺聯(lián)合用藥。

　　5.藥物濫用可能導(dǎo)致難治性偏頭痛。一個月使用AIDs或?qū)σ阴０被?ge;15天，或一個月使用曲普坦類藥物或與鎮(zhèn)痛藥（包括含有可待因的藥物）聯(lián)用≥10天，被認為是藥物過度使用性頭痛的危險因素。并有證據(jù)表明即使較低頻率使用阿片類藥物和或含有巴比妥酸鹽的鎮(zhèn)痛藥可能誘發(fā)藥物過度使用性頭痛。

　　6.對于包括曲普坦類在內(nèi)的常用藥物效果欠佳的患者，雙氫麥角胺可能是一種有用的急性治療選擇。

　　7.有些患者對任何急性偏頭痛藥物反應(yīng)均不佳。對于這些患者，應(yīng)積極進行偏頭痛藥物預(yù)防和行為方式的干預(yù)。

　　必須評估患者禁忌癥。消化性潰瘍病、腎臟病和抗凝治療患者禁用AIDs。曲普坦類藥物是血管收縮劑，禁忌癥為冠狀動脈疾病、周圍血管疾病及卒中。多數(shù)臨床醫(yī)生不認為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥是曲普坦類藥物的禁忌癥，但是應(yīng)警惕此兩者聯(lián)合用藥出現(xiàn)5-羥色胺綜合征的可能性。

　　制造商依據(jù)理論基礎(chǔ)，將曲普坦類藥物列為偏癱性偏頭痛的禁忌，尚存在爭議。已有研究指出，曲普坦類藥物治療偏癱性偏頭痛可能是安全的，或?qū)⑵渥鳛榉晴摅w抗炎藥和其他鎮(zhèn)痛藥治療失敗時的選擇。

　　急性偏頭痛的藥物治療

　　特定患者可以根據(jù)臨床情況選擇一個適合的方案。對于多數(shù)患者，根據(jù)病史及臨床特點，表3中4種方案會有一種合適的。前2個方案主要是基于偏頭痛發(fā)作嚴重程度及患者是否對對乙酰氨基酚和或AIDs療效滿意。如果方案1（對乙酰氨基酚AIDs）失敗，則應(yīng)嘗試方案2（曲普坦類方案）。對于有些嚴重偏頭痛的患者，可以直接選擇曲普坦類方案作為一線選擇。

　　有些偏頭痛患者發(fā)作程度不同，可能受益于多種用藥方案。特別是對于頭痛開始后不久能預(yù)測發(fā)作嚴重程度的患者。

　　對前兩個方案耐受的患者，仍有多種選擇。這個方案可能涉及多種急救藥物，患者在常用藥物偶然失敗時使用（例如，他們可能曲普坦類-NSAID聯(lián)用作為平時的用藥，也可能在常用急性藥物失敗時偶然使用丙氯拉嗪栓劑急救）。

　　方案4列出了血管收縮藥物禁忌患者急性偏頭痛發(fā)作時的治療選擇。與許多其他AIDs相比，似乎萘普生鈉的心血管安全性相對較高。AIDs療效不佳的血管收縮藥物禁忌患者，可使用含阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合片劑。對患者進行藥物過度使用性頭痛的教育，且監(jiān)測藥物使用頻率非常重要。

　　對于大多數(shù)患者，首次偏頭痛，適合對乙酰氨基酚–NSAID方案。如果患者偏頭痛發(fā)作嚴重，可直接使用曲普坦類方案。

　　如果對乙酰氨基酚–NSAID方案失敗，且沒有禁忌癥則選擇曲普坦類方案。如果曲普坦類方案效果不佳，可使用針對難治性患者的方案3。如果有血管收縮藥禁忌，應(yīng)選擇方案4代替方案2和3。

　　至于每個方案中嘗試多少選擇需要與患者共同決定。以方案2為例，在進入方案3（難治性患者方案）之前嘗試多個曲普坦類藥物比較適當。

　　如果患者有不同嚴重程度的偏頭痛發(fā)作，可能需要不同方案的藥物進行治療。有些患者可能需要單一方案中的多種藥物。

　　注意事項

　　1.妊娠

　　對乙酰氨基酚、甲氧氯普胺相對安全，藥物暴露量應(yīng)盡可能地最小化。對乙酰氨基酚和可待因相對安全，但由于新生兒潛在的戒斷癥狀，且由于急性剖宮產(chǎn)術(shù)和產(chǎn)后出血輕度相關(guān)，妊娠末期應(yīng)謹慎。其他阿片類藥物也可能對胎兒或新生兒產(chǎn)生不良影響。

　　妊娠期避免使用ASA，其他AIDs對血小板功能影響較小，更為合適。由于AIDs對動脈導(dǎo)管有影響，妊娠第32周后應(yīng)避免使用。妊娠前3個月，可能導(dǎo)致自發(fā)流產(chǎn)風(fēng)險增加；而最近的研究表明，妊娠期使用AIDs不是自發(fā)流產(chǎn)的獨立危險因素。

　　麥角胺類對子宮收縮有影響，必須避免，曲普坦類藥物妊娠期間較為安全。對于嚴重影響日常生活或?qū)е旅撍膰乐仄^痛的妊娠女性，舒馬曲坦可作為一種選擇。

　　2.哺乳期偏頭痛

　　哺乳期，對乙酰氨基酚是安全的，而AIDs中，布洛芬為首選；避免使用鎮(zhèn)痛劑量的ASA，雙氯芬酸鈉和酮咯酸可以偶爾使用?？梢允褂檬骜R曲坦，甲氧氯普胺、多潘立酮、丙氯拉嗪及茶苯海明都是安全的。

　　如果必須使用阿片類藥物，可以選用嗎啡；但是如果母親表現(xiàn)為明顯的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不宜哺乳，對于1個月以下的嬰兒和早產(chǎn)兒應(yīng)謹慎?？纱蛟诓溉槠趹?yīng)避免使用。

　　3.慢性偏頭痛

　　慢性偏頭痛急性發(fā)作的藥物選擇與發(fā)作性偏頭痛（每月發(fā)作14天或以下偏頭痛）一樣。應(yīng)避免急性藥物過度使用和由此產(chǎn)生的藥物過度使用性頭痛，積極進行偏頭痛預(yù)防性治療及行為治療方式。盡可能避免或減少聯(lián)合使用含有阿片類和巴比妥類的藥物。

　　偏頭痛綜合性治療及新方向

　　急性藥物治療外，還必須包括其他的治療方式。包括改變生活方式和偏頭痛觸發(fā)特定因素，行為治療方法如放松技巧、散步、壓力調(diào)節(jié)、藥物預(yù)防等。

　　新型急性治療正處于積極研究階段。包括新的治療方式，如偏頭痛發(fā)作無創(chuàng)性迷走神經(jīng)刺激和伴先兆偏頭痛的單脈沖經(jīng)顱磁刺激。新的給藥方式，包括經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，以及可以更好地通過鼻腔黏膜的呼吸動力藥物傳送裝置，有望成為可能。

　　急性偏頭痛的治療復(fù)雜，往往需要患者和醫(yī)務(wù)工作者的共同關(guān)注。即使采用恰當?shù)募毙辕煼?，并非所有的患者都能得到滿意的療效。新的研究無疑將增加我們對偏頭痛病理生理學(xué)的認識，促使新的治療方法的產(chǎn)生。因此，患者可以期待未來急性偏頭痛治療將比目前更有效。