?、俑事洞际寡[外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大；

　?、诹硪环矫嬗捎诟事洞紝⒛X組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血。

　　其脫水劑的應(yīng)用原則是：

　　(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

　　(2)有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。

　　(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg，并可短期內(nèi)加用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。

　　(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無(wú)劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。

　　(5)脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　應(yīng)用脫水劑的過(guò)程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過(guò)度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。

　　總結(jié)：

　　1、用藥時(shí)機(jī)不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。

　　對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。小編翻閱了第八版內(nèi)科學(xué)和第14版實(shí)用內(nèi)科學(xué)說(shuō)道“甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。

　　2011年Helbok等回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。”并未提及活動(dòng)性出血時(shí)甘露醇的應(yīng)用問(wèn)題。

　　隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大的患者比例較高。血腫的擴(kuò)大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。據(jù)溫冰濤等《甘露醇對(duì)腦出血早期血腫擴(kuò)大影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究》結(jié)果顯示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴(kuò)大的發(fā)生率；腦出血發(fā)病早期，尤其是24h內(nèi)不宜盲目使用甘露醇，以免誘發(fā)血腫擴(kuò)大，加重病情。

　　而一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。因?yàn)楦事洞际寡[以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血，導(dǎo)致臨床癥狀惡化。

　　有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，24～48小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。目前，對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認(rèn)為對(duì)腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個(gè)體化。

　　2、滴速問(wèn)題

　　滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過(guò)多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過(guò)快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。