一般來說，我們都會選擇在腦梗死急性期后進行康復治療，但是真的是這樣么？

　　腦梗死是最常見的腦卒中類型，是由各種原因所致的局部腦組織血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生相應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)?

　　我國腦梗死后70%~80%的患者因為殘疾而不能獨立生活?目前醫(yī)學界比較公認的導致腦梗死高致殘率的一個重要因素是忽視腦梗死急性期的康復治療?因為腦梗死急性期患者病情輕重程度不同，且部分患者還會出現(xiàn)神經(jīng)功能體征惡化，所以康復難度大，目前尚無統(tǒng)一的康復操作規(guī)范和共識?

　　概述

　　(一)腦梗死急性期康復現(xiàn)狀

　　1.時間劃分：國內(nèi)外對于腦梗死急性期時間劃分尚不統(tǒng)一，我國指南建議腦梗死急性期指發(fā)病后2周內(nèi)。

　　2.康復干預開始時間和方式：腦梗死患者發(fā)病后即應開始康復干預，發(fā)病后早期有效的康復治療能夠減輕患者功能殘疾，加速恢復進程。此時干預重點包括康復護理?意識水平及吞咽功能的管理?病床上良肢位擺放?體位轉換?保持關節(jié)活動度和軀體被動活動等?

　　早期康復干預是指當臨床癥狀穩(wěn)定后24~72h可以給予部分離床康復干預，并鼓勵患者逐漸增加康復治療的主動性?極早期康復干預是指腦卒中24h內(nèi)給予的部分離床康復干預。

　　3.康復干預禁忌:合并嚴重腦水腫?神經(jīng)功能惡化?顱內(nèi)壓增高?頻發(fā)癲癇?嚴重心肺功能不全者。

　　專家建議

　　①對無禁忌的急性腦梗死患者進行康復治療是有益的；

　　②腦梗死急性期患者康復治療是安全的，早期宜采用較低強度的離床康復治療；

　?、奂訌姼鲗W科人員康復意識，重視健康宣教，確?？祻椭委煹挠行а永m(xù)；

　?、芨鶕?jù)患者卒中病因分型?發(fā)病機制制訂個體化康復治療方案；

　    腦梗死急性期康復干預

　　(一)意識障礙的評定與治療

　　腦梗死后意識障礙包括意識水平下降及意識水平正常而意識內(nèi)容改變，應采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)對腦梗死急性期意識水平進行評定。

　　對于仍處于昏迷狀態(tài)的患者可應用藥物?神經(jīng)反射區(qū)電刺激以及味覺?嗅覺和聽覺刺激等方法改善其意識水平，同時不能忽略昏迷患者氣道護理?吞咽功能的管理以及保持肢體關節(jié)活動度防治肌肉萎縮的病床上運動治療。

　　(二)認知功能障礙的評定與治療

　　腦梗死急性期患者意識水平正常時，首先通過MMSE量表進行認知功能篩查，異常者，根據(jù)患者臨床癥狀確定是否允許進行更進一步的細致評定?注意力障礙包括視覺水平?集中能力?分散能力以及持續(xù)性檢查，記憶力包括韋氏記憶及臨床記憶測驗，執(zhí)行能力包括開始?終止及自動調節(jié)能力評定；失認癥包括視覺?聽覺及視空間認知功能評定；失用癥包括意念運動性?意念性及肢體運動性失用；

　　認知功能康復治療需重點關注患者的注意力問題，在干預記憶?語言?抽象思維等復雜功能前要盡量保障患者的注意可持續(xù)時間，注意力渙散將直接影響患者整體的康復效果，可通過視覺注意訓練，根據(jù)警覺水平安排訓練時間，于警覺水平最高時安排高警覺要求的任務，每日記錄治療維持時間，對患者的進步予以鼓勵?隨著患者病情進一步穩(wěn)定，對于認知功能障礙患者逐步增加系統(tǒng)認知功能訓練內(nèi)容。

　　(三)吞咽功能障礙的評定與治療

　　腦梗死急性期需要常規(guī)進行吞咽功能的篩查，通過床旁反復吞唾液試驗?洼田氏飲水試驗進行評定，初篩陽性的患者應進一步進行臨床吞咽功能評定以及吞咽功能儀器評定，如視頻吞咽造影檢查或纖維內(nèi)鏡吞咽檢查?床旁篩查僅可以確定患者是否存在吞咽障礙，但不能評定患者經(jīng)口進食的能力?建議篩查陽性患者，應進一步精確評定障礙的性質及程度，分析結果制定細致具體的康復管理策略，且在進一步檢查前應禁止經(jīng)口進食。

　　促進吞咽功能恢復的綜合治療可以改善卒中患者的吞咽障礙并促進其恢復正常的飲食功能，包括口腔感覺刺激訓練?口腔運動能力訓練?低頻電刺激治療?吞咽言語診治儀治療?食管擴張術及針刺治療等；這些策略可以降低患者誤吸的風險?同時不容忽視對患者及長期照顧者的健康指導作用，營養(yǎng)給予方式的管理，如改變食物的性狀?減少進食時的干擾?坐位進食?降低進食速率?減少一口進食量等，避免因護理不當導致并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　(四)言語-語言功能障礙的評定與治療

　　構音障礙的評定，即言語表達評定，確定患者構音障礙的存在與否?類型及嚴重程度?評定分4個方面:構音器官?構音運動?發(fā)音評定?交談評定?評定內(nèi)容包括呼吸評定(如呼吸支持和呼吸控制)?發(fā)聲(發(fā)音能力)?共鳴(鼻音的程度)?語調和清晰程度等。

　　腦梗死急性期輕?中度構音障礙患者通過床旁構音器官的輔助運動訓練?發(fā)音訓練?減慢語速來改善其構音；對于重度構音障礙無法進行主動運動或主動運動控制能力差的患者，可通過手法幫助其逐步完成構音運動，口部構音運動器輔助訓練，同時可使用替代或輔助溝通交流系統(tǒng)達到交流的目的。

　　失語癥的評定，即語言交流障礙的評定，確定患者是否存在失語癥?類型及嚴重程度?評定內(nèi)容包括:聽理解?口語表達?復數(shù)?命名?閱讀?書寫能力等?對于受損嚴重的患者可以通過手勢?繪畫進行評定。

　　在腦梗死急性期可在病床旁進行，訓練內(nèi)容以提高患者聽理解能力開始，隨著理解能力的改善，再將重點轉移至口語訓練，應用適當難度的聽覺?感覺刺激任務引發(fā)患者的反應；對于重癥患者，可考慮給予使用代償交流手語及畫板進行交流?患者病情進一步穩(wěn)定，應于治療室進行系統(tǒng)的言語-語言功能障礙的治療。

　　(五)運動和感覺功能障礙評定與治療

　　運動和感覺功能障礙評定：

　　腦梗死后運動功能和感覺障礙主要表現(xiàn)為姿勢控制障礙?平衡障礙?偏癱?共濟失調以及深淺感覺障礙等?這些障礙會導致身體的靈活性下降?步態(tài)異常?步速減慢?能耗增加進一步影響活動與參與能力。

　　早期身體結構和功能障礙的評定可通過偏癱功能分期?Fugl-Meyer運動功能評定?Fugl-Meyer平衡評定?Fugl-Meyer感覺評定?Fugl-Meyer關節(jié)活動度評定?改良的Asworth痙攣評定量表等進行測試。

　　運動和感覺功能障礙的治療：

　?、倭贾粩[放：對于肢體癱瘓嚴重者，應注重良肢位的擺放，并鼓勵患者要更多的患側臥位，以增加患肢本體感覺的傳入?

　?、隗w位轉換訓練：包括病床上翻身訓練及臥位-坐位轉換訓練，特別強調的是早期體位轉換訓練對于患者平衡功能恢復所起的積極作用，這一點也恰恰是在腦梗死早期康復過程中容易被醫(yī)生?治療師及家屬所忽略?

　?、燮胶饽芰τ柧殻耗X梗死后有83%的患者存在平衡障礙，其嚴重程度和疾病的嚴重程度呈正相關，在早期如何更多保留原有平衡，更早地建立新平衡是康復醫(yī)師在制定康復治療計劃時必須考慮的問題，由于患者軀體?前庭和視覺信息對平衡的維持和調節(jié)具有前饋(feedforward)和反饋(feedback)的作用，因此在康復治療過程中應根據(jù)患者病情早期進行床上各方向的翻身訓練及臥位-坐位轉換適應訓練?

　?、苘|干控制能力訓練：早期于病床上做橋式及軀干旋轉等運動可提高患者脊柱及骨盆的核心控制能力，并提高運動時由核心向四肢及其他肌群的能量輸出，改善肌肉的協(xié)調與平衡，增強本體感受功能，為日后的坐位及立位平衡訓練打好基礎?

　?、荼３株P節(jié)活動度治療：對患者偏癱肢體各關節(jié)進行小于正?；顒佣?0°的重復被動運動，依患者病情可逐漸增加主動參與成分，變被動運動為助力運動訓練，對于輕癥患者可根據(jù)病情早期開展特定動作任務導向性訓練等?

　?、薷杏X功能訓練：對于淺感覺障礙患者可對患肢進行冷熱水交替浸泡刺激，或于運動治療過程中穿插輕拍?毛刷輕擦等促進淺感覺的恢復?

　?、咂渌委煟何锢硪蜃又委?中醫(yī)藥等治療亦是腦梗死后早期常用的康復治療技術。