一、背景與意義

　　頭暈是常見的臨床癥候，患病率和發(fā)病率高，是最主要的門診就診原因之一。歐洲研究報道約30％的普通人群中有過中、重度的頭暈，其中25％為眩暈；人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8％，年患病率為5.2％，年發(fā)病率為1.5％。我國研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1％。

　　頭暈的發(fā)病隨年齡而增加，老年人群高發(fā)。頭暈的病因繁多、表現(xiàn)多樣，且無客觀檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈。因此，如何根據(jù)常見的頭暈病因及臨床特征，在繁忙的醫(yī)療工作中快速進行篩選及診斷就顯得非常重要，它不僅能有效地提高廣大醫(yī)生對頭暈的診斷水平，更能顯著地減少頭暈的疾病負擔。本建議在參考了國內(nèi)外相關研究的基礎上，根據(jù)我國部分神經(jīng)科及耳鼻咽喉科專家的經(jīng)驗和意見而制定，希望能對此領域有所推動。

　　二、頭暈的概念與診斷

　　1.頭暈的概念：頭暈是一組非特異的癥狀，它包括了眩暈、暈厥前(presyncope，又稱暈厥前兆)、失衡及頭重腳輕感(light-headedness)。就癥狀學而言，眩暈是特異性癥狀，指有周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺。

　　2.頭暈病史的詢問：不同頭暈癥狀的主要病因并不相同，因此必須予以區(qū)分。由于頭暈有不同類型，且是因人而異的主觀感受，缺乏客觀旁證，因此患者自身的描述就成為診斷最重要的依據(jù)。

　　然而，許多患者(特別是老年或受教育程度不高者)不會或輕視對癥狀的準確描述，因此醫(yī)生必須耐心地傾聽并適當予以引導，以求最大可能地明確癥狀特點。仔細病史詢問的意義在于它可以區(qū)分90％以上的癥狀是眩暈或是非眩暈的頭暈，可以明確70％-80％的頭暈的病因。

　　在確定是眩暈癥狀后，要進一步詢問眩暈的嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)與頻率、誘發(fā)因素等病史；要注意了解伴隨的惡心、嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別注意有無神經(jīng)系統(tǒng)或耳蝸的癥狀。

　　如果伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，且排除了常見的前庭周圍性病因后，應考慮為前庭中樞性病變。如果沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，卻伴耳鳴、耳聾等癥狀，則應首先考慮為前庭周圍性病變。對非眩暈的頭暈，除需了解神經(jīng)系統(tǒng)及耳科癥狀外，更應注意詢問患者的系統(tǒng)疾病、服用藥物及精神狀態(tài)等情況。

　　3.對頭暈患者的檢查：基本的系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢查很重要，要注意對生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽力及共濟運動的檢查。對眩暈患者應常規(guī)行Dix-Hallpike檢查，以便迅速地識別最常見的眩暈病因。對前庭周圍性病變患者，應注意針對性開展前庭功能等檢查，而對前庭中樞性病變患者則應注意開展有關的影像學檢查。

　　許多研究已證明不加區(qū)分的頭暈患者與正常人群間，MRI、純音測定及前庭功能等檢查的結果無顯著區(qū)別，檢查的陽性率不到1％，因此不推薦對未加選擇的頭暈患者進行各種輔助檢查。

　　許多錯誤的診斷恰恰就來源于醫(yī)生沒有很好地了解病史和做必要的臨床體格檢查，對各種需要鑒別診斷的疾病掌握太少，過度依賴輔助檢查[如頭或頸椎的CT/MRI、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等]，而對這些檢查的臨床局限性缺乏認識。如未做Dix-Hallpike檢查，錯將良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)誤診為頭顱CT/MRI所見的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見的頸椎退行性病變。

　　4.頭暈診斷與鑒別診斷的要點：頭暈診斷應該是全面地分析患者臨床表現(xiàn)，再結合患者的各種特點進行綜合評估的過程，絕非僅僅依賴于對臨床主訴或癥狀的了解。其實，頭暈的鑒別并非易事，有研究證明患者并不能很好地對頭暈癥狀進行區(qū)分，可靠性很低。

　　另有研究提示完全依賴對癥狀區(qū)分可能并不能引導正確的診斷，如卒中患者中非眩暈性頭暈與眩暈的比例相當、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現(xiàn)的比例亦相當。因此，必須對患者的臨床表現(xiàn)予以全面的分析，特別是要重視對癥狀持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析。

　　臨床觀察發(fā)現(xiàn)有相當部分頭暈的病因難以確定，甚至經(jīng)過詳細的輔助檢杳也無法明確。因此，醫(yī)生應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應注意將患者及時轉診到神經(jīng)科、耳科等有關?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導致患者軀體和心理疾病負擔增加和醫(yī)療資源浪費。

　　三、頭暈的主要病因

　　了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會因不能區(qū)分常見病與罕見病而導致診斷延誤或過度的診斷性檢查。眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4-5倍。

　　在前庭周圍性病因中，BPPV、前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛性眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)。

　　非眩暈性頭暈的病因眾多，絕非只限于神經(jīng)科或耳科疾病。大量流行病學研究提示大多數(shù)慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神心理障礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙)有關，而短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾病(如貧血、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等)有關。

　　一些隊列研究專門觀察了不同頭暈病因的構成比，對臨床診斷思路很有幫助。對神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812例患者的病因分析，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占64.7％(BPPV36.5％，復發(fā)性前庭病19.7％，前庭神經(jīng)元炎10.5％，梅尼埃病4.4％，病岡不明14.8％)，精神心理性占9.0％，前庭中樞性僅占8.1％，診斷不明達13.3％。

　　對12項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?？崎T診的研究進行系統(tǒng)評估，共有連續(xù)的頭暈患者4536例，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占44％(BPPV16％，前庭神經(jīng)元炎9％，梅尼埃病5％，其他14％)，前庭中樞性病因占11％，精神心理性疾患占16％，其他病因占26％，病因不明占13％。對比在全科醫(yī)生或頭暈專科門診處就診患者的病因，前庭周圍性最常見(43％比46％)，非前庭非精神性病因次之(34％比20％)，精神心理性病因不少見(21％比20％)，前庭中樞性病因最少(9％比7％)。

　　四、頭暈病因和診斷的演變

　　隨著對頭暈病因研究的深入，不同疾病的識別率有了明顯的變化，不同疾病占頭暈病因構成比亦發(fā)生了顯著變化。一些疾病隨著認識的提高而變得越來越多。(1)隨著對BPPV的認識提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因，而10年前許多醫(yī)牛還很少診斷該病。(2)近年來的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。以往所稱的良性復發(fā)性眩暈(不伴隨聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)被認為可能就是偏頭痛的等位癥。

　　另一些傳統(tǒng)的認識和診斷概念則因病因研究的進展而被認為是錯誤或含糊不清的，已被淘汰。(1)我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動脈供血不足(VBI)，并認為其為即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態(tài)。

　　而大量前瞻性和回顧件臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起。國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBl，認為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨且特異的疾病。

　　相信隨著“后循環(huán)缺血”概念和診斷在我國的推廣，VBI這種已漸被淘汰的診斷將越來越少。(2)“頸性眩暈”也為許多醫(yī)生所使用，但對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性都缺乏認真的臨床研究，許多是用假設來代替臨床證據(jù)其至為證據(jù)所反對。迄今為止的相關研究均存在診斷無法核實、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點，故國際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷。