隨著我國法制的健全，人們法律意識的強化，精神科患者的****、知情權、隱私權等被重視和關注，以往精神科護理工作中的行為慣例和傳統(tǒng)做法是否合法，需要進一步被確認?！毒裥l(wèi)生法》歷經十余年的反復審議，尚未通過。2002年9月實施《醫(yī)療事故處理條例》及舉證倒置，讓臨床精神科護理工作者以審慎的態(tài)度審視工作中遇到的潛在法律問題，并提出了相應對策。以提高護理服務質量，最大限度的維護醫(yī)院和患者的利益。

　　1.精神科護理中潛、在的法律問題

　　1.1病人的生命權有受損的危險

　　生命權是指病人在患病期間所享有的生存權，這是病人享受的最基本的法律權力［1］。精神病人雖在發(fā)病期間會出現傷人、毀物、自殺等病態(tài)行為，但也應該得到人身安全保護這一基本****保障［2］。

　　1.1.1約束技術使用不當，造成病人受傷、甚至死亡

　　精神衛(wèi)生法草案26條規(guī)定：“對可能傷害自身或他人的住院精神障礙者，需暫時使用保護性約束、隔離措施時，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定并在病程記錄內寫明使用理由和經過”。因此可認為在符合上述條件下的約束屬合法行為，但在長期約束病人時因為約束帶過緊，未加襯墊，或病人反復拽拉、摩擦會造成病人約束部位皮膚受損，巡視不及時還會造成四肢血運受阻，肢端壞死，臂叢神經麻痹，更有甚者可自行解除約束帶作為自殺工具，而造成病人死亡。新刑法第335條規(guī)定：“醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康，處三年有期徒刑或拘役”［3］。

　　1.1.2未能履行崗位職責，造成病人意外事件發(fā)生而危及生命

　　精神科安全護理工作最基本的保證措施是每15~30分鐘巡視病房一次，但當夜間病人休息后，工作人員會有麻痹大意思想，不按規(guī)定巡視，而午夜或晨間又是精神病人的自殺高發(fā)時間段，因此往往會造成病人自殺成功，未能及時發(fā)現。同時據李蘭娟等［4］的研究發(fā)現住院精神病人的暴力行為攻擊對象分別是醫(yī)護人員（42.86％）、病友（42.86％）、公共設施（14.28％）。因此病人受到病友攻擊的機率很高，而根據《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見（試行）160條規(guī)定：“在幼兒園、學校生活學習的無民事行為能力或在精神病院治療的精神病人，受到傷害或給他人造成損害，單位有過錯的，可責成這些單位適當給予賠償”［5］。這就從法律的角度要求護理人員在工作時間堅守崗位，認真履行崗位職責，保證病人生命安全，不受傷害，否則將承擔相應的法律責任。

　　1.1.3護士業(yè)務素質缺乏全面性，延誤精神病人軀體病的治療

　　精神病人因感知、思維改變，對軀體病的耐受性也較強，對自身不適又不能主動就醫(yī)，因此護理人員如不能通過對病人言、行、神、情的觀察，結合自身專業(yè)知識，盡早發(fā)現病人的軀體病，則會延誤搶救治療時間，造成病人生命受損。

　　1.2病人及家屬的知情同意權有受忽視的可能

　　知情同意權可分為知情權和同意權，《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答疑問；但是，應當避免對患者產主不利后果。

　　1.2.1精神病人及其監(jiān)護人的知情同意權在精神病院受到限制

　　精神病人因自知力缺乏，不愿配合治療，無法履行告知義務并取得同意。精神科的封閉式管理模式及精神科的特殊環(huán)境又決定了病人常無陪護，因此對于無行為能力的精神病人實施知情同意權就會出現盲點，無法付諸實現。根據《民法通則》第13條規(guī)定：“不能辨認自己行為的精神病人，是無民事行為能力人，則可由法定代理人代理民事活動”［6］。因此在精神病人入院時都會由監(jiān)護人簽署《住院協(xié)議》、《約束保護同意書》。但未對拒食、拒藥、社會功能退縮不愿參加任何活動等日常問題常會采用的強制措施如：鼻飼、灌藥等予以明確，在緊急實施時，卻無法及時告知監(jiān)護人并取得其同意，因此常會遭到監(jiān)護人的質疑易引起糾紛。若因此而出現損傷則會牽扯到法律問題。

　　1.2.2對精神科的特殊治療，往往得不到監(jiān)護人的明確同意。如電休克治療因監(jiān)護人醫(yī)學水平有限，對此治療心存恐懼，多對此治療不愿明確表態(tài)，當治療一旦發(fā)生意外不承擔責任。

　　1.2.3護士不能針對病人具體情況切實履行告知義務，心存偏見，主觀忽視病人的知情同意權。以“習慣權力”觀念和被動執(zhí)行護理模式對待病人的詢問或質疑，不能主動在做每個操作時耐心解釋，從內心認為精神病患者不管是急性期還是恢復期，他只能被動服從治療而沒必要讓他知情同意，從而剝奪了病人的知情同意權。

　　1.3涉及到病人隱私權的問題

　　精神衛(wèi)生法草案第11條規(guī)定：“住院的精神障礙者享有通訊、會見來訪者、處理個人財務、保守個人隱私的權利，因病情或醫(yī)療等原因需要予以限制時，主管醫(yī)師告知本人或其監(jiān)護人并記入病歷”。這說明維持個人尊嚴，保守個人隱私權是患者的基本權利。精神科病人在洗澡時，因安全管理要求，往往會有異性工作人員監(jiān)督病人洗澡，以至出現病人抗議、拒絕洗澡。護士應做耐心解釋，并盡可能的保護病人的隱私權。對于病人的信件及電話，如需了解對病人有無刺激、情緒有無影響，應通過醫(yī)護人員鑒別并告知病人，不能一味禁止，以求保證權利與治療相干衡。對于接待來訪者，護士既要尊重探視者和病人隱私權，又要觀察其情緒、行為改變，盡可能取得患者和家屬的合作，避免產生不信任，從而影響護患關系。

　　1.4護理記錄不規(guī)范

　　據顧漢蓮的報道：精神科護理記錄85％存在缺陷，其中內容不具體占23.3％，缺乏連續(xù)性占18.3％，衛(wèi)主宣教無個性化占16.7%，前后不一致占11.7％，忽視軀體病占10.0％，護理診斷不確切占5.0%［7］。對于無行為能力的精神病人因無法正確認識或辯解醫(yī)療護理行為，這就要求護理記錄規(guī)范、真實，真正承擔起舉證倒置的責任。

　　1.5執(zhí)行醫(yī)囑合法性的問題。

　　根據《中華人民共和國護士管理辦法》第21條：護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對病人進行科學護理，遇緊急情況應及時通知醫(yī)生后并搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。

　　1.5.1精神病人躁狂、沖動、傷人等緊急情況下，往往采取先約束后告知醫(yī)生，應屬合法行為。但需要及時通知醫(yī)生，下達醫(yī)囑。如因護士未及時告知，則屬無醫(yī)囑行為，不能稱之合法，一旦出觀糾紛則無證可舉。

　　1.5.2根據《中華人民共和國護士管理辦法》第19條：未經執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護士工作。精神科在執(zhí)行約束、強制服藥或進食時常由男護工完成，而護理崗位工作職責對此無嚴格規(guī)范，當病人因此出現損傷或糾紛時與醫(yī)囑對照則屬非合法行為，因為護士有正確執(zhí)行醫(yī)囑的責任，無執(zhí)業(yè)能力護工卻無此職責。

　　2.對策

　　2.1建立新型護患模式，消除糾紛隱患

　　在精神科護理人員觀念中，首先要消除“習慣權力”觀念，去除病人只能被動服從的做法。樹立起服務與被服務的平等觀念，通過健康教育取得病人合作，建立起指導合作型的護患模式，取得病人及家屬的信任，盡可能以優(yōu)質的護理服務、耐心的態(tài)度、規(guī)范的操作技術讓病人滿意、讓家屬放心，切不可對病人及家屬的詢問不耐煩、不做解釋，從而埋下糾紛的隱患。

　　2.2尊重病人****，維護病人合法權益

　　在建立起相互信任平等的護患關系的基礎上，要正確對待病人的病態(tài)言行。尊重病人人格，在對病人實施約束、強制措施時只能以治療為目的，切忌在執(zhí)行中說說笑笑，不可嘲諷或作為教育其它病入的資料。在病人沐浴時。應盡可能讓同性工作人員監(jiān)督，必要時可請醫(yī)生幫助，但需協(xié)助又可能受傷的淋浴者，還需工作人員親自參與協(xié)助，但應盡可能的自覺維護病人的隱私權。在執(zhí)行治療操作前，必須向病人做相關的解釋，當需監(jiān)護人知情同意的操作，除在入院時簽好同意書外，緊急情況下執(zhí)行完畢還需通過通訊工具聯(lián)系告知并取得同意，記錄在相關的文件上：對于安全檢查，穿病員服等問題可說明目的，采用主動合作的方式完成，讓病人充分感受到知情同意權。

　　2.3加強法律學習，規(guī)范護理行為

　　由護理部組織護理人員進行相關的法律學習，并每年進行法律知識考試，尤其應對醫(yī)療護理投訴進行認真調查分析，組織護理人員共同探討，查找缺陷，主動改進，以實例規(guī)范護理行為。另外醫(yī)院有責任依法明確細化崗位職責，避免因行政管理過程造成的違法行為。如：護士不能讓護工執(zhí)行醫(yī)囑，提高工作責任心，認真履行崗位職責，加大考核質控力度，將投訴，糾紛結果與責任護理人員掛鉤，從主、客觀上消除違法行為，規(guī)范工作程序，自覺執(zhí)行操作規(guī)程，主動避免侵權和糾紛行為。考試吧

　　2.4做好護理記錄，樹立舉證意識，加強自我保護

　　面對如此多的精神科護理記錄的缺陷，規(guī)范護理記錄勢在必行。組織護理人員學習記錄規(guī)范，定期進行文書檢查，對于出院，死亡、轉院病人的護理記錄進行終末評價，不斷提高護理記錄水平。在護理人員中要充分樹立舉證意識，對約束、強制措施等要遵醫(yī)囑執(zhí)行，并隨時記錄原因、執(zhí)行時間、約束部位、合作程度。對于口頭醫(yī)囑，在非搶救狀況下應拒絕執(zhí)行。在意外事件發(fā)生時要有搶救意識，并注意發(fā)生時間，具體處理，如實記錄。在涉及到多個護理人員共同完成的工作，要加強自我保護意識，明確每個人的工作責任，親筆簽名。在帶教的過程中，要切實履行監(jiān)督指導責任，護理部在各科室安排實習生時勿超過執(zhí)業(yè)護士人數，以保證帶教責任的落實。加強護士的理論、業(yè)務學習，提高綜合技能，加強臨床觀察，提高預見能力，對可能引起糾紛約問題要斟酌用詞、描述準確。