頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀之一，也是急診常見就診原因。頭痛的病因多樣，其中有一些需要緊急處理。近期，SeminNeurol雜志發(fā)表了一篇綜述，詳細(xì)闡述了急診頭痛患者的評(píng)估和診治原則。

　　病因及評(píng)估

　　頭痛是急診患者常見的就診原因之一，然而，原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛的漏診概率均很高。尤其是繼發(fā)性頭痛漏診可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，所幸這部分患者僅占急診頭痛就診患者的5%。

　　一些警示征象（Redflags）有助于幫助鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛，包括出現(xiàn)腦膜刺激征、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)體征以及合并其他全身性疾病等。

　　1.急性頭痛的繼發(fā)性病因

　?。?）顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血）；（2）顱內(nèi)靜脈血栓形成；（3）可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）；（4）頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層；（5）急性創(chuàng)傷后頭痛；（6）腦積水；（7）腦膜炎；（8）腦炎；（9）急性閉角型青光眼；（10）急性鼻竇炎；（11）全身性感染；（12）藥物誘導(dǎo)性頭痛；（13）顱內(nèi)腫瘤。

　　2.注意詢問發(fā)病模式

　　如快速進(jìn)展至嚴(yán)重頭痛則提示繼發(fā)性病因可能性大。病史采集需要詳細(xì)詢問的因素包括：發(fā)病的模式（快或慢）、發(fā)病時(shí)或發(fā)病前是否有用力活動(dòng)、頭痛部位、局灶性癥狀、合并用藥、家族史以及內(nèi)科病史等。

　　3.評(píng)估項(xiàng)目

　　對(duì)急性頭痛患者的檢查包括評(píng)估生命體征、腦膜刺激征、眼部檢查（瞳孔對(duì)光反射和眼底檢查）、頭頸部檢查（鼻竇、顳下頜區(qū)、頜下區(qū)、頸動(dòng)脈、表淺神經(jīng)等）、其他神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查以及Dix-Hallpike試驗(yàn)。

　　4.雷擊樣頭痛鑒別診斷

　　在急性頭痛中比較嚴(yán)重的一種為雷擊樣頭痛，自發(fā)性雷擊樣頭痛通常提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　除此之外，其他雷擊樣頭痛的病因還包括：高血壓性腦出血、垂體卒中、顱內(nèi)靜脈血栓形成、頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層、自發(fā)性低顱壓、腦血管炎、可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）、急性高血壓、原發(fā)性雷擊樣頭痛、性活動(dòng)相關(guān)頭痛、用力后頭痛、偏頭痛等。

　　1.靜脈血栓

　　腦靜脈血栓形成的診斷較為困難；即使腦靜脈內(nèi)的血栓較大，標(biāo)準(zhǔn)MRI序列也可能無法識(shí)別。但磁共振或CT靜脈造影術(shù)，幾乎都能得出診斷結(jié)論。

　　2.RCVS

　　可逆性腦血管收縮綜合征（又稱為Call-Fleming綜合征）常表現(xiàn)為突然或嚴(yán)重的頭痛，且后續(xù)才出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎不同，RCVS患者的腦脊液大多正常。

　　值得慶幸的是，在顯示標(biāo)志性的節(jié)段性動(dòng)脈狹窄方面，CTA與標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)血管造影，似乎同樣有用。但應(yīng)記?。篟CVS可能造成局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，并導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行徒勞的找尋。

　　3.夾層動(dòng)脈瘤

　　頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可表現(xiàn)為急性嚴(yán)重頭痛，而沒有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或事前的頸部外傷史。如果沒有血管成像檢查的結(jié)果，這類患者的診斷將極具挑戰(zhàn)性。

　　4.蝶竇炎

　　蝶竇炎也可表現(xiàn)為突然和/或嚴(yán)重的非局限性頭痛，但通過MRI或CT檢查，很容易診斷。

　　5.自發(fā)性顱內(nèi)壓降低

　　一般可根據(jù)患者的疼痛在坐位或站立位時(shí)加劇，躺臥位時(shí)減輕的主訴，而做出診斷，但該病也可表現(xiàn)為嚴(yán)重和/或雷擊樣頭痛。

　　6.其它原發(fā)性頭痛

　　除偏頭痛外，有幾種原發(fā)性頭痛也可能導(dǎo)致患者急診就醫(yī)。

　　其中，叢集性頭痛一般很容易診斷。該病以發(fā)作性、伴有面部自主神經(jīng)癥狀（流淚、面紅、鼻充血、流涕）的單側(cè)頭痛為主要特點(diǎn)，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間多不超過2小時(shí)。

　　持續(xù)性偏側(cè)頭痛是一種持續(xù)不斷且有時(shí)很嚴(yán)重的單側(cè)性頭痛，只對(duì)吲哚美辛治療有反應(yīng)。

　　用力性和與性行為相關(guān)的頭痛也可能有霹靂樣發(fā)作，但這類頭痛都傾向于有自限性，且非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療大多有效。

　　治療

　　當(dāng)排除繼發(fā)性頭痛和罕見類型原發(fā)性頭痛之后，治療則主要關(guān)注嚴(yán)重偏頭痛的處理。目前有關(guān)急診室急性偏頭痛治療的研究證據(jù)有限，既往顯示可能有效的治療方案包括：

　?。?）酮咯酸30～60mg肌注；（2）氯丙嗪25～50mg靜脈；（3）普魯氯嗪10mg靜脈；（4）甲氧氯普安10mg靜脈；（5）雙氫麥角胺1mg靜脈、肌注；（6）舒馬曲坦6mg皮下注射；（7）丙戊酸250～500mg靜脈；（8）硫酸鎂1～4g靜脈；（9）地塞米松4～10mg靜脈；（10）嗎啡5～10mg靜脈。

　　由于患者之間存在較大的異質(zhì)性，不同研究之間結(jié)果差異較大，針對(duì)急性偏頭痛治療的指南較少。

　　加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的指南中推薦可使用多巴胺受體拮抗劑（神經(jīng)安定類止吐劑）、5-羥色胺受體拮抗劑（雙氫麥角胺、曲坦類），NSAID類以及皮質(zhì)類固醇激素。

　　難治性頭痛院內(nèi)治療

　　大部分難治性頭痛患者符合國際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)慢性偏頭痛或藥物過度使用相關(guān)頭痛（MOH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　MOH標(biāo)準(zhǔn)包括：

　?。?）在已有頭痛疾病患者中，頭痛發(fā)作天數(shù)≥15天/月；

　?。?）規(guī)律使用一種或多種藥物治療急性或癥狀性頭痛，時(shí)間超過3個(gè)月；

　?。?）不能用ICHD-III其他疾病診斷來解釋。盡管MOH的機(jī)制尚不明確，但對(duì)某些患者來說，將原有鎮(zhèn)痛藥物慎重地減量或停藥可能有效。

　　其他難治性頭痛的原因還包括難治性叢集性頭痛、難治性持續(xù)偏頭痛、創(chuàng)傷后頭痛、低顱壓或高顱壓頭痛，神經(jīng)痛以及一些容易漏診的繼發(fā)性頭痛。

　　對(duì)于每天或幾乎每天均有頭痛發(fā)作，且對(duì)幾種治療藥物反應(yīng)均不佳的患者需要收住院治療。其治療目標(biāo)為減少頭痛發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度以及頭痛相關(guān)的癥狀。

　　在所有藥物中，靜脈雙氫麥角胺治療療效最佳。其他病例報(bào)道中有效的治療藥物包括神經(jīng)安定類止吐藥、利多卡因、丙戊酸以及皮質(zhì)類固醇激素等。