論神經(jīng)科診斷思維—抓住疾病的共性與個性

2017-03-21 來源：神經(jīng)時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：遺傳病變中，對小劑量美多芭有戲劇性療效的，要考慮DRD；合并CK升高、脂蛋白下降、周圍神經(jīng)病變的患者，首要要完善外周血涂片，明確棘紅細(xì)胞增多癥的可能。

　　從唯物辯證法出發(fā)，共性與個性是密切聯(lián)系、不可分割，為辯證統(tǒng)一的關(guān)系。一方面，共性寓于個性之中，并通過個性表現(xiàn)出來：另一方面，個性也離不開共性而獨(dú)立存在。

　　同樣，將此觀點(diǎn)運(yùn)用于神經(jīng)科疾病中，我們會發(fā)現(xiàn)，再如何特殊的疾病，它總是和同類疾病中的其他病變有共同之處。

　　如炎性脫髓鞘腦病，因?yàn)椴≡钪行乃枨拭撌?yán)重，因此病灶在T1上出現(xiàn)blackhole，T2上出現(xiàn)fryegg征；中毒性腦病容易累及基底核團(tuán)和大腦白質(zhì)，因此在MRI上出現(xiàn)對稱的白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)病變。

　　反過來說，隸屬于同一類病變的各種疾病，也有其特殊之處與其他疾病分別開來。

　　脫髓鞘腦病可以有典型的病變多發(fā)且垂直于側(cè)腦室的多發(fā)性硬化，也有表現(xiàn)為同心圓樣的Balo病，以占位為突出表現(xiàn)的脫髓鞘假瘤；中毒性腦病里，甲醇中毒可以出現(xiàn)外囊對稱病灶合并嚴(yán)重酸中毒，海洛因腦病選擇性累及內(nèi)囊后肢，肝性腦病可以出現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)對稱性T1短信號，還可出現(xiàn)雙側(cè)島葉異常信號；線粒體肌病、糖原沉積病和脂質(zhì)沉積病都有運(yùn)動不耐受的表現(xiàn)，糖原沉積病患者難以進(jìn)行短跑、跳遠(yuǎn)等需要短時(shí)間大量耗能的運(yùn)動，脂質(zhì)沉積癥的無力癥狀在長時(shí)間耐久運(yùn)動中更為明顯，線粒體肌病則對任何運(yùn)動都表現(xiàn)出不能耐受。

　　在臨床診療過程中，我們要做的，就是不斷的整合疾病的共性和個性，以期最大限度的還原疾病真貌，治病救人。

　　舉例來說，遇到一個青年發(fā)病的肌張力障礙的患者，我們很快就能夠?qū)⒉≡疃ㄎ挥阱F體外系，因?yàn)殄F體外系疾病的共性就是肌張力障礙，包括舞蹈樣癥狀和帕金森樣癥狀。但是隨即而來的問題就是，Midnights九大類疾病都有相應(yīng)的錐體外系病變與之對應(yīng)，那我們又該如何著手？

　　首先，病史中的起病情況、病程長短能夠?yàn)槲覀兲峁┏醪骄€索，急性起病的，優(yōu)先考慮急性中毒、代謝紊亂、感染、血管病變可能，如果患者有雙側(cè)基底節(jié)的對稱病灶，我們優(yōu)先考慮中毒性疾病，再往下追尋，有典型起?。儆又夭〕袒颊?，往往對應(yīng)的是CO中毒，食用甘蔗后立即起病者，要警惕霉變甘蔗中毒。

　　如果患者有發(fā)作－完全緩解病史，且有生氣、哭泣、吃面條時(shí)加重表現(xiàn)，一定要警惕Moyamoya病，血管檢查必不可少；而如果患者出現(xiàn)前驅(qū)感染、發(fā)熱，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)不完全對稱的基底節(jié)病灶時(shí)，要考慮是否存在病毒感染的可能，乙腦、腮腺炎病毒易于累及以上部位。

　　如果患者為隱匿、慢性起病，有加重趨勢，我們要針對的往往是遺傳代謝、慢性中毒、內(nèi)分泌及腫瘤性病變。

　　更詳細(xì)的來說，錳中毒患者往往有電焊、蓄電池制造史，雙側(cè)基底節(jié)可出現(xiàn)T1短信號，提示為順磁性物質(zhì)沉積，汞中毒可以出現(xiàn)明顯姿勢性震顫、指甲的Mee氏線。

　　內(nèi)分泌性病變中，甲旁減和假性甲旁減的患者，都有特異性基底節(jié)“星火”樣鈣化，伴隨血鈣降低、血磷升高，伴或不伴PTH降低。

　　遺傳病變中，對小劑量美多芭有戲劇性療效的，要考慮DRD；合并CK升高、脂蛋白下降、周圍神經(jīng)病變的患者，首要要完善外周血涂片，明確棘紅細(xì)胞增多癥的可能。

　　對出現(xiàn)肝功能異常，角膜KF環(huán)的患者，要考慮肝豆?fàn)詈俗冃?/a>；有明顯遺傳早現(xiàn)病史者，首發(fā)癥狀為小腦性共濟(jì)失調(diào)者，要考慮SCA可能，如有早期側(cè)腦室擴(kuò)大、尾狀核萎縮患者，要考慮亨廷頓病可能；有基底節(jié)“虎眼”征患者，很大可能是Hallervorden－Spatz病。

　　單單一個錐體外系病變，里面就有如此乾坤，而錐體外系病變堪堪只是神經(jīng)科疾病中的冰山一角。因此，只有熟練掌握了每一個疾病的共性和個性，并在診斷中合理運(yùn)用，見機(jī)行事，疾病診斷方有章可循，避免陷入大海撈針的地步。

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