扎實(shí)的大內(nèi)科功底、全面的神經(jīng)病學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備、處變不驚的良好心態(tài)是成功處理值班時(shí)各種情況的三要素。

　　與其他科室有所不同，神經(jīng)科醫(yī)生值班，不僅要處理內(nèi)科方面的癥狀，更多的時(shí)候還要解決神經(jīng)?？葡嚓P(guān)問題。今天，我們先來簡單梳理下神經(jīng)科夜班時(shí)常見大內(nèi)科急癥與應(yīng)對(duì)策略，下次我們?cè)俳又膶？魄闆r。

　　有一點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)，對(duì)住院患者而言，新出現(xiàn)的急癥一定要小心原發(fā)病變化的可能。

　　發(fā)熱

　　機(jī)體在致熱原或各種原因作用下引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍（口溫≥37.3℃，耳溫≥37.7℃），即為發(fā)熱。

　　1.常見病因鑒別

　　感染性發(fā)熱

　　各種病原體引起的局部或全身感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱。對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生而言，除了神經(jīng)系統(tǒng)感染外，由于癱瘓或意識(shí)障礙的患者較多，他們長期臥床，身上留置各種導(dǎo)管，還需特別警惕肺部感染、尿路感染以及導(dǎo)管感染。

　　非感染性發(fā)熱

　?。?）中樞性高熱：為發(fā)熱的少見原因，但在神經(jīng)科病房需重點(diǎn)考慮。多由于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害所致，常見于腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)下腔出血、癲癇、腦水腫、腦外傷等。

　?。?）自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。

　?。?）藥物所致發(fā)熱：一些抗生素，抗過敏藥物等均可引起藥物熱，神經(jīng)科醫(yī)生還需警惕抗精神病藥物引起的惡性綜合征。

　　（4）其他疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、結(jié)締組織疾病等。

　　2.病史采集

　　（1）了解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。

　?。?）回顧最近一段時(shí)間的體溫，以判斷發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與程度。

　?。?）觀察發(fā)熱的伴隨癥狀與體征。

　　（4）詢問病前傳染病接觸史、寵物接觸史、工作史和旅游史等。

　　（5）掌握患者近階段的用藥和導(dǎo)管留置情況。

　　3.體格檢查

　　生命體征評(píng)估，心肺聽診，腹部觸診，神經(jīng)系統(tǒng)查體（特別是腦膜刺激征），仔細(xì)檢查皮膚（特別是留置導(dǎo)管部位）有無破潰、膿腫、皮疹等。

　　4.輔助檢查

　　血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、痰涂片、導(dǎo)管培養(yǎng)、腦脊液化驗(yàn)、胸部CT等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

　　5.處理原則

　　（1）對(duì)因治療；

　　（2）物理降溫（冰敷，酒精擦浴等）；

　?。?）退熱藥物（吲哚美辛栓塞肛，對(duì)乙酰氨基酚口服，復(fù)方氨林巴比妥肌注等）；

　　（4）熱退汗出可能導(dǎo)致血容量不足，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液；

　?。?）避免盲目使用抗生素；

　?。?）必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。

　　惡心嘔吐

　　惡心是一種可引起嘔吐沖動(dòng)的上腹部不適感，常伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐是胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管從口腔內(nèi)排出的現(xiàn)象，兩者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作。

　　1.常見病因鑒別

　?。?）中樞性嘔吐：顱內(nèi)感染或顱腦外傷，腦血管疾病，癲癇（特別是持續(xù)狀態(tài)），前庭功能障礙，藥物與中毒，全身疾?。ㄈ缒蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒等引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高）

　?。?）反射性嘔吐：咽喉部刺激，消化系統(tǒng)疾?。ㄑ装Y、潰瘍、梗阻等），其他疾病（如心肌梗死、青光眼等）

　　（3）神經(jīng)性嘔吐：功能性嘔吐，神經(jīng)性厭食等。

　　2.病史采集

　?。?）了解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。

　　（2）回顧惡心嘔吐的病程，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嘔吐物的性狀。

　　（3）觀察惡心嘔吐的伴隨癥狀與體征。

　?。?）詢問患者既往史，個(gè)人史（飲酒，毒物接觸）和月經(jīng)史等。

　?。?）掌握患者近階段的用藥情況。

　　3.體格檢查

　　生命體征評(píng)估，判斷有無休克、窒息等需要緊急搶救的情況，重點(diǎn)行腹部和神經(jīng)系統(tǒng)查體（包括眼底檢查）。

　　4.輔助檢查

　　血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、尿HCG、腹部超聲與平片、腦脊液化驗(yàn)、心電圖等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

　　5.處理原則

　?。?）對(duì)因治療；

　　（2）禁食，必要時(shí)胃腸減壓；

　?。?）對(duì)癥止吐：甲氧氯普胺，異丙嗪；

　?。?）避免誤吸，警惕劇烈嘔吐引起的消化道出血；

　?。?）嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，代謝性堿中毒和血容量不足等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液并定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)；

　?。?）必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。

　　血壓升高

　　主要表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和（或）舒張期血壓升高。高血壓與腦血管病的關(guān)系十分密切。

　　1.缺血性卒中患者的血壓管理

　　約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。

　　《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見如下：

　?。?）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。

　?。?）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

　?。?）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。

　　2.腦出血患者的血壓管理

　　腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。與缺血性卒中不同，腦出血強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化降壓。

　　綜合《中國腦出血診治指南（2014）》和《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)》的推薦意見如下：

　　（1）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。

　?。?）對(duì)于收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的，且能有效改善功能結(jié)局。靜脈快速降壓藥物可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。

　?。?）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)。為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15%~20%，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。

　　3.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理

　　普遍認(rèn)為，應(yīng)予以有效控制動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后到動(dòng)脈瘤閉塞前的急性高血壓，但尚未限定血壓控制的具體數(shù)值。可以選用多種經(jīng)靜脈給予的藥物。尼卡地平較拉貝洛爾和硝普鈉的降壓作用平緩。

　　美國心臟/卒中協(xié)會(huì)2012動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南推薦意見如下：

　?。?）在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)癥狀至動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系。

　?。?）尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的。