神經(jīng)科夜班常見急癥與應(yīng)對(duì)策略：神經(jīng)?？破?/h1>

2017-03-21 來源：神經(jīng)時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：意識(shí)是指?jìng)€(gè)人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導(dǎo)致意識(shí)障礙，可分為覺醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意識(shí)內(nèi)容變化（意識(shí)模糊、譫妄）兩方面。

　　意識(shí)障礙

　　意識(shí)是指?jìng)€(gè)人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導(dǎo)致意識(shí)障礙，可分為覺醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意識(shí)內(nèi)容變化（意識(shí)模糊、譫妄）兩方面。

　　1.常見病因鑒別

　　主要分為結(jié)構(gòu)性病變（約占1/3）和中毒代謝性病變（約占2/3）。

　　結(jié)構(gòu)性病變（顱內(nèi)病變）

　?。?）靠近中線的幕上病變，因累及第三腦室后部和丘腦內(nèi)側(cè)群，或影響丘腦非特異性核團(tuán)對(duì)大腦皮質(zhì)的投射功能。

　　（2）幕上占位性病變壓迫丘腦中線區(qū)域或因顱內(nèi)壓升高腦組織移位導(dǎo)致小腦幕切跡疝。

　　（3）幕下腦干局限性病變和后顱窩占位性病變，壓迫和破壞腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

　?。?）腦彌漫性病變?nèi)顼B腦外傷、顱內(nèi)感染引起腦水腫和大腦皮質(zhì)功能廣泛抑制；缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)變化，大腦皮質(zhì)興奮性降低。

　　中毒代謝性病變（系統(tǒng)性病變）

　　中毒代謝性病變可導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂，引起腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)功能障礙和器質(zhì)性損害。可通過英文單詞Metabolic記憶：

　　由于神經(jīng)科病房住院患者中以腦血管病最為常見，突然出現(xiàn)的意識(shí)障礙不僅要警惕出血/梗死進(jìn)展，也應(yīng)該小心代謝紊亂的可能。癲癇患者如果藥物控制不佳，也可反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，并常伴隨其他各種癥狀，結(jié)合病史不難區(qū)分。

　　此外，臨床上閉鎖綜合征、木僵狀態(tài)、發(fā)作性睡病以及心因性無反應(yīng)狀態(tài)（假性昏迷，見于癔癥）等易被誤診為意識(shí)障礙，需注意鑒別。

　　2.病史采集

　　（1）明確患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。

　?。?）意識(shí)障礙起病形式與首發(fā)表現(xiàn)。

　　（3）關(guān)注伴隨癥狀與體征。

　?。?）詢問患者既往疾病史。

　?。?）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。

　　3.體格檢查

　　生命體征評(píng)估，意識(shí)水平下降程度的判斷和意識(shí)內(nèi)容的檢查，重點(diǎn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體（特別是眼部體征，包括眼球位置和運(yùn)動(dòng)，眼震，瞳孔，眼底，各類反射和病理征，疼痛刺激，肢體肌力，腦膜刺激征等），合并內(nèi)科疾病時(shí)需行相關(guān)的重點(diǎn)查體（如考慮肝性腦病時(shí)檢查肝脾，皮膚黃疸，蜘蛛痣等）。

　　4.輔助檢查

　　血常規(guī)、血?dú)夥治?，C反應(yīng)蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶譜，血生化，肝腎功能，電解質(zhì)，腦脊液檢查，頭顱CT或MRI等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

　　5.處理原則

　　（1）保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，并輔助呼吸，定時(shí)吸痰；

　?。?）維持循環(huán)功能，糾正心衰、休克，心臟驟停時(shí)應(yīng)緊急心肺復(fù)蘇；

　?。?）建立靜脈通路，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；

　?。?）糾正腦水腫與腦疝（甘露醇、甘油果糖靜滴、呋塞米靜推等）；

　?。?）急性期降低腦代謝，減少腦耗氧量，保護(hù)大腦；

　?。?）其他對(duì)癥治療：如抗癲癇，預(yù)防血管痙攣和再出血，控制高熱，營養(yǎng)神經(jīng)等；

　　（7）對(duì)因治療；

　?。?）必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

　　抽搐

　　抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動(dòng)。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性（肌肉持續(xù)的收縮）和陣攣性（肌肉斷續(xù)性收縮）時(shí)，稱為驚厥。

　　驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對(duì)稱性、伴有或不伴有意識(shí)喪失。臨床上需注意與錐體外系疾病導(dǎo)致的不隨意運(yùn)動(dòng)鑒別。

　　1.常見病因鑒別

　　神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　（1）癲癇：引起抽搐的最常見原因，可分為特發(fā)性癲癇、隱源性癲癇和癥狀性癲癇（例如腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、顱內(nèi)感染、皮質(zhì)發(fā)育不良等）。

　?。?）熱性驚厥：兒童時(shí)期年齡依賴性的疾病，發(fā)熱過程中出現(xiàn)抽搐發(fā)作。

　　代謝性疾病

　　（1）維生素缺乏：維生素D缺乏性手足搐搦癥，維生素B6缺乏或依賴癥；

　?。?）酸堿平衡紊亂：堿中毒（如過度通氣綜合征導(dǎo)致的呼吸性堿中毒）；

　　（3）電解質(zhì)異常：低鈣血癥，低鎂血癥，低鈉血癥和高鈉血癥等；

　　（4）內(nèi)分泌疾?。旱脱?、高血糖和甲狀旁腺功能減退癥等；

　?。?）其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的代謝紊亂：如尿毒癥，肝性腦病等。

　　心血管疾?。焊哐獕耗X病，急性心源性腦缺血綜合征（阿-斯綜合征）等。

　　呼吸系統(tǒng)疾?。核吆粑鼤和＞C合征等。

　　精神相關(guān)疾?。喝珩Y等。

　　其他：如感染（中毒性菌痢、破傷風(fēng)、狂犬?。?，藥物過量或其他化學(xué)物質(zhì)中毒，高熱等。

　　2.病史采集

　?。?）明確患者原發(fā)疾病（本次入住神經(jīng)科的主要病因）。

　?。?）抽搐發(fā)作形式以及有無誘因。

　　（3）關(guān)注伴隨癥狀與體征。

　　（4）詢問患者既往疾病史。

　?。?）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。

　　3.體格檢查

　　生命體征評(píng)估，注意意識(shí)水平，重點(diǎn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，合并內(nèi)科疾病時(shí)需行相關(guān)的重點(diǎn)查體。

　　4.輔助檢查

　　血常規(guī)、血?dú)夥治?，血生化，肝腎功能，電解質(zhì)，血氨，血糖，腦脊液檢查，心電圖，頭顱CT或MRI等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

　　5.處理原則

　　（1）保證呼吸道通暢，防止誤吸，給氧；

　?。?）防止跌倒，撞傷以及舌咬傷；

　?。?）建立靜脈通路，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；

　?。?）控制抽搐：地西泮首選，亦可考慮咪達(dá)唑侖，苯巴比妥等（需結(jié)合病因）；

　?。?）對(duì)因治療；

　?。?）其他對(duì)癥治療：預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)，如發(fā)作間期調(diào)整抗癲癇藥物，糾正腦水腫，控制高熱等；

　　（7）必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。