圍手術(shù)期卒中是一種潛在致命性的并發(fā)癥，在非心臟手術(shù)中的發(fā)生率約為0.1%~0.6%；盡管其發(fā)生率較低，但會導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率顯著增加，制定相應(yīng)的預(yù)防策略至關(guān)重要。麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會（SNACC）就這一問題發(fā)表了共識聲明。

　　而BritishJournalofAnaesthesia雜志也發(fā)表了一篇由美國學(xué)者Sanders教授等撰寫的評論，基于SNACC聲明的基礎(chǔ)上，回顧了針對卒中高危風(fēng)險(xiǎn)患者的圍手術(shù)期管理方法，并討論了針對既往有卒中的患者何時開展手術(shù)的問題。

　　SNACC：有關(guān)圍手術(shù)期卒中的共識聲明

　　SNACC有關(guān)圍手術(shù)期卒中的推薦主要包括以下幾方面：

　?。?）明確危險(xiǎn)因素；

　?。?）β腎上腺素能受體阻滯劑的作用；

　?。?）抗凝和抗血小板藥物的使用；

　　（4）近期手術(shù)后擇期手術(shù)的時機(jī)。

　　多項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示圍手術(shù)期卒中的獨(dú)立預(yù)測因素包括高齡、腦血管病病史、腎衰、房顫以及心臟瓣膜病。在非心臟手術(shù)患者中，≥5項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者其卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1/50。

　　有關(guān)β受體阻滯劑，POISE-1研究顯示，對于伴有心血管危險(xiǎn)因素的非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期給予美托洛爾顯著增加卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)；而近期Cochrane數(shù)據(jù)庫的綜述也支持這一觀點(diǎn)。近期在非心臟手術(shù)患者中進(jìn)行的大型觀察性研究表明，與其他β受體阻滯劑（比如阿替洛爾和比索洛爾）相比，即使臨床常規(guī)給予美托洛爾均會顯著增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，即使是在控制了潛在的危險(xiǎn)因素之后。

　　有關(guān)圍手術(shù)期阿司匹林與卒中風(fēng)險(xiǎn)，近期POISE-2研究發(fā)現(xiàn)，對于伴有心血管危險(xiǎn)因素的非心臟手術(shù)患者，圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林治療并沒有降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)，反而會顯著增加出血的發(fā)生。而相反，起始阿司匹林治療會降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

　　最后，有關(guān)手術(shù)時機(jī)問題，共識推薦指出，卒中和擇期手術(shù)之間需要至少間隔1個月，盡管既往研究顯示并沒有不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　卒中后手術(shù)時機(jī)：影響死亡率和圍手術(shù)期卒中嗎？

　　圍手術(shù)期評估的一大難題是對于近期有血管性事件的患者何時進(jìn)行手術(shù)；因?yàn)槟X血管病是圍手術(shù)期卒中的一個重要危險(xiǎn)因素。自共識聲明發(fā)表以來，有關(guān)缺血性卒中患者進(jìn)行非心臟手術(shù)的時機(jī)又發(fā)表了新的研究數(shù)據(jù)。

　　既往研究并沒有顯示卒中患者手術(shù)時機(jī)與不良預(yù)后之間的相關(guān)性；而近期Jorgensen等一項(xiàng)分析顯示卒中后6-9個月之間手術(shù)與圍手術(shù)期死亡率、卒中和重大不良心血管事件之間存在可疑的相關(guān)性。

　　Jorgensen等納入了大量在卒中后6個月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者，為增加手術(shù)時機(jī)對卒中影響的統(tǒng)計(jì)效力。盡管這是一項(xiàng)觀察性研究，但可能表明了卒中后患者的手術(shù)時機(jī)需要至少推遲到6個月后。重要的是，缺血性卒中后即使是微小的手術(shù)也與不良預(yù)后顯著相關(guān)。

　　在既往一項(xiàng)納入414985例擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的分析中，僅有118例患者（0.02%）在6個月內(nèi)患有卒中。因此，作者推測臨床醫(yī)生會選擇避免在卒中發(fā)生后的短期內(nèi)進(jìn)行擇期手術(shù)，因?yàn)檫@一時期風(fēng)險(xiǎn)較高。

　　圍手術(shù)期卒中高?；颊呱形唇鉀Q的問題

　　何時對卒中后患者進(jìn)行急診手術(shù)，比如髖關(guān)節(jié)骨折修補(bǔ)術(shù)，仍沒有明確答案。在這種情況下，治療急癥的壓力使得臨床醫(yī)生陷入了兩難的境地。治療抉擇需要權(quán)衡腦血管的易感性和外科治療之間的關(guān)系。在某些高危情況下，與早期手術(shù)相比，延遲手術(shù)可能危害更大。目前尚沒有數(shù)據(jù)指導(dǎo)在這種情況下的臨床實(shí)踐。

　　對于時間敏感性的手術(shù)（比如說癌癥），推遲手術(shù)需要謹(jǐn)慎。然而，也需要認(rèn)識到某些癌癥手術(shù)的絕對死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，需要根據(jù)當(dāng)時的臨床情況進(jìn)行判斷。需要與患者進(jìn)行充分考慮，如果能夠減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮推遲手術(shù)。SNACC共識中有關(guān)這一問題也進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

　　其他未解決的問題還包括卒中診斷的異質(zhì)性對于圍手術(shù)期卒中發(fā)生的相對影響（包括卒中的嚴(yán)重程度，腦血管支配區(qū)，臨床癥狀體征等），圍手術(shù)期出血性和缺血性卒中的管理，未發(fā)現(xiàn)的卒中對于手術(shù)結(jié)果的影響，如何管理既往有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，對圍手術(shù)期藥物的管理，包括更高選擇性的β1受體阻斷劑的臨床獲益等等。

　　其他需要考慮的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素還包括血流動力學(xué)的控制以及心律失常。此外，圍手術(shù)期房顫也是圍手術(shù)期卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。近期數(shù)據(jù)表明圍手術(shù)期房顫增加長期卒中的風(fēng)險(xiǎn)，針對其進(jìn)行的預(yù)防和管理需要進(jìn)一步關(guān)注。

　　總結(jié)

　　總之，卒中對于現(xiàn)代手術(shù)治療來說仍然是一個潛在致命性的并發(fā)癥。SNACC共識聲明為臨床實(shí)踐提供了重要的指導(dǎo)，并且也強(qiáng)調(diào)了目前臨床中存在的問題。

　　考慮到在非心臟手術(shù)中這種情況的發(fā)生率較低，未來的研究需要大型的數(shù)據(jù)庫以便為這些高?；颊咛峁└玫呐R床治療。筆者樂觀地認(rèn)為未來將會進(jìn)一步明確可以干預(yù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。