糖尿病作為腦血管病特別是缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的危險因素已經(jīng)得到公認(rèn)。越來越多的證據(jù)表明，高血糖可以增加卒中發(fā)生率，是卒中的獨立危險因素。

　　卒中患者中15%-33%患有糖尿病，且9.1%的卒中再發(fā)可歸因于糖尿病早期的胰島素抵抗和糖耐量異常也可增加缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險。而且卒中急性期血糖過高或過低均可對卒中預(yù)后，產(chǎn)生不良影響。

　　為了使卒中患者接受規(guī)范的血糖管理，做好卒中的二級預(yù)防，降低卒中患者的再發(fā)風(fēng)險，特制定腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范，以供臨床醫(yī)生參考。

　　一、缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理

　　1.高血糖

　　1.1指導(dǎo)規(guī)范：

　　對于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，

　　當(dāng)血糖高于10.0mmol/L時應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生。

　　1.2證據(jù)：

　　卒中急性期的高血糖主要分為兩種，一種是既往已知或存在但不知曉的糖代謝異常，并可因卒中所致的應(yīng)激使既往的糖代謝異常加重，另一種為單純的應(yīng)激性血糖升高，二者在急性卒中時難以區(qū)分。無論以上何種形式的高血糖均對卒中患者不利。既往許多研究均表明，與血糖正?；颊呦啾?，同時合并糖代謝異常的卒中患者卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)更加緩慢，并發(fā)癥更多、再發(fā)急性心腦血管疾病意外的風(fēng)險更大。

　　入院時高血糖的缺血性卒中患者在接受溶栓后其癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險和不良預(yù)后的概率均高于血糖正常的患者。但是即使存在眾多的類似研究結(jié)果，仍不能證明髙血糖與不良預(yù)后間存在肯定的因果關(guān)系。

　　在降糖方式選擇方面，2008年和2009年的兩項較小樣本（n=46，n=74）的臨床隨機(jī)對照研究表明，在腦梗死急性期（分別為發(fā)病12h內(nèi)和24h內(nèi)）進(jìn)行強(qiáng)化降糖安全可行，盡管前一項研究中強(qiáng)化降糖組有11例（35%）患者發(fā)生低血糖，但并無不良反應(yīng)發(fā)生。

　　在降糖治療對腦卒中預(yù)后影響方面，GIST-UK研究旨在探明在缺血性卒中發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用胰島素治療能否降低患者3個月死亡率，在該研究中，933名發(fā)病24h內(nèi)的急性缺血性卒中患者（血漿葡萄糖水平為6-17mmol/L）被隨機(jī)分為葡萄糖-鉀-胰島素治療組和生理鹽水對照組，治療組目標(biāo)指尖血糖濃度為4-7mmol/L，治療持續(xù)時間為24h，結(jié)果表明，兩組間3個月死亡率和不良預(yù)后無顯著差別。

　　盡管未得出陽性結(jié)論，但是該研究有幾點設(shè)計缺陷需要注意：首先，該研究因納入病例較慢而提前終止，并未達(dá)到預(yù)先設(shè)計的2355例的樣本量，可能由于樣本量少而未顯示出兩組的顯著性差異，其次，該研究兩組患者治療期間血糖差異較小，且對照組在治療后6-24h的平均血糖也顯示為低于7.0mmol/L,最后，該研究平均接受治療的時間為發(fā)病后13小時（可能越早治療效果越好），因此，部分病例可能錯過了最佳治療時機(jī)。

　　正在進(jìn)行的SHINE研究計劃納人1400例發(fā)病12h的急性腦梗死合并高血糖的患者，入組患者將被隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組（4.4-7.2mmol/L）或標(biāo)準(zhǔn)血糖管理組（<10.0mmol/L），主要結(jié)局指標(biāo)為三個月時預(yù)后，同時該研究也計劃進(jìn)行阿替普酶溶栓組的亞組分析，期待該研究帶來更多的證據(jù)。

　　總之，對于急性缺血性卒中患者來說，最佳的降糖治療時機(jī)、目標(biāo)血糖濃度及降糖治療方法等仍不確切，對接受溶栓的患者是否需要特殊的目標(biāo)血糖也不得而知，這些方面均缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是需注意的是，過于激進(jìn)的降糖治療可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險增加。因此，在尋求血糖達(dá)標(biāo)的同時，還應(yīng)注重安全性，有效地避免血糖波動，減少低血糖尤其是嚴(yán)重、急性低血糖的發(fā)生。

　　2.低血糖

　　2.1指導(dǎo)規(guī)范：

　?、賹λ屑毙宰渲?TIA患者盡快測量血糖。

　?、賹τ谘堑陀?.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過髙。

　　2.2證據(jù)：

　　卒中急性期出現(xiàn)低血糖的情況并不常見，大多可能與應(yīng)用治療糖尿病的藥物有關(guān)。嚴(yán)重的低血糖可產(chǎn)生各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致抽搐或產(chǎn)生類似卒中的癥狀。低血糖可在卒中的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重腦損傷，直接導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫加重，嚴(yán)重低血糖甚至可造成不可逆的嚴(yán)重腦損傷。

　　對于缺血性卒中患者，發(fā)病后應(yīng)該盡可能早地測量血糖，對于血糖低于3.3mmol/L（60mg/dL）的患者應(yīng)該給予緊急處置，大多數(shù)患者可通過緩慢靜脈注射20-40ml50%的葡萄糖得到快速糾正。也可選擇口服補(bǔ)糖，但提升血糖速度較慢，且不能用于意識障礙或吞咽障礙等患者。

　　二、缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血糖管理

　　1.指導(dǎo)規(guī)范：

　?、賹τ跓o糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該做到盡早篩査血糖，應(yīng)盡早査空腹血糖和糖化血紅蛋白，對空腹血糖小于7mmol/L的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。

　　②在缺血性卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血紅蛋白控制在小于7.0%（平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L）水平。

　?、墼诒ＷC不發(fā)生低血糖或其它嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下，—些患者可選擇更加嚴(yán)格的標(biāo)糖化血紅蛋白水平（6.5%）（平均血漿葡萄糠為7.8mmol/L）,這些患者可能也括糖尿病病史短，預(yù)期壽命長及無嚴(yán)重心血管疾病的患者。

　　④對于有嚴(yán)重低血糖亊件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo)糖化血紅蛋白水平提高為8.0%（平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L）。

　　2.證據(jù)：

　　缺血性卒中/TIA患者需進(jìn)行合理的血糖管理這點并無異議。伹是關(guān)于合并糖代謝異常的缺血性卒中/TIA患者日常血糖管理的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚比較缺乏，現(xiàn)有的國內(nèi)外指南中的推薦意見多來自一級預(yù)防的證據(jù)。而且，無論是對于一級預(yù)防還是二級預(yù)防，至今均無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明嚴(yán)格的血糖管理能降低糖尿病患者卒中發(fā)生或卒中再發(fā)的風(fēng)險。

　　1998年發(fā)表的英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS研究）將3867例新近診斷的2型糖尿病患者隨機(jī)分為強(qiáng)化血糖管理組（磺脲類藥物加或不加胰島素）和常規(guī)血糖管理組（主要通過干預(yù)生活方式），10年后兩組的平均糖化血紅蛋白分別為7.0%和7.9%，結(jié)果表明，強(qiáng)化降糖組與糖尿病相關(guān)的任何終點亊件比標(biāo)準(zhǔn)血糖管理組低12%，但是該區(qū)別主要是在于糖尿病相關(guān)的小血管疾病，兩組間大血管疾病患病率無顯著差別。

　　后來發(fā)表的關(guān)于糖尿病患者長期強(qiáng)化降糖的大的臨床試驗均未得出強(qiáng)化降糖優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)血糖管理的結(jié)論，2008年發(fā)表的糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險控制研究（ACCORD研究）甚至因發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖（平均糖化血紅蛋白為6.7%）與標(biāo)準(zhǔn)血糖管理（平均糖化血紅蛋白為7.5%）相比顯著增加患者死亡率而提前終止。

　　2013年發(fā)表的一項meta分析包括了所有糖尿病患者長期血糖管理的大的臨床試驗，選定的主要結(jié)局指標(biāo)為卒中發(fā)生率，結(jié)果表明，強(qiáng)化血糖管理與標(biāo)準(zhǔn)血糖管理相比并不能顯著降低患者卒中發(fā)生，但是可降低體重指數(shù)大于30的患者的卒中發(fā)生率。這些研究未得出陽性結(jié)論的原因可能是患者入選時患糖尿病的病程較長，因此錯過了最佳干預(yù)時機(jī)，因此對糖代謝異?；颊邞?yīng)早期篩査，盡早干預(yù)。

　　PROactiveff究是關(guān)于糖尿病合并大血管疾病患者二級預(yù)防中血糖管理的研究，該研究共納入5238例患大血管疾病的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為吡格列酮組和安慰劑組，主要結(jié)局指標(biāo)為所有原因死亡或心梗/卒中等大血管事件，平均觀察時間為34.5月，最后兩組平均糖化血紅蛋白分別為7.0%和7.6%，結(jié)果表明，兩組主要結(jié)局指標(biāo)無顯著差異，但是在既往有卒中史的2型糖尿病患者中，吡格列酮可顯著降低患者卒中（P=0.0085）和嚴(yán)重血管事件（卒中、心梗或心血管死亡）發(fā)生率（P=0.0467）。

　　正在進(jìn)行的一項關(guān)于吡格列酮用于缺血性卒中/TIA患者血糖管理的大的臨床試驗（InsulinResistanceInterventionAfterStrokeTrial，IRIS）計劃納人患者3936例，希望該研究的結(jié)果能提供更多相關(guān)的證據(jù)。

　　三、自發(fā)性腦出血的血糖管理

　　1.指導(dǎo)規(guī)范：

　?、賹τ谀X出血患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于10.0mmol/L時應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生。

　?、趯τ谀X出血急性期過后的患者，可參考本指導(dǎo)規(guī)范中缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的血糖管理部分指導(dǎo)規(guī)范的②③④。

　　2.證據(jù)：

　　動物研究表明，高血糖可增加腦出血血腫周圍水腫和細(xì)胞死亡，并導(dǎo)致不良預(yù)后果。觀察性臨床研究也表明，入院時高血糖是腦出血患者不良預(yù)后的獨立危險因素。

　　但是目前尚缺乏腦出血患者血糖管理的高質(zhì)童的臨床試驗。國內(nèi)任添華等將伴斑糖升高的重癥腦出血患者隨機(jī)分為胰島素強(qiáng)化治療組（目標(biāo)血糖6.1-8.3mmol/L）和胰島素常規(guī)治療組（目標(biāo)血糖8.3-10.0mmol/L），結(jié)果表明，胰島素強(qiáng)化治療組30天死亡率大于胰島素常規(guī)治療組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在接受胰島素強(qiáng)化治療的患者中，糖化血紅蛋白升高組患者的死亡率大于糖化血紅蛋白正常的患者。