「自由浮動」的頸動脈血栓是指「連在動脈壁上的細(xì)長血栓」,在頸動脈管腔內(nèi)自由漂浮。這是相當(dāng)罕見的卒中病因之一,然而,一旦出現(xiàn)將使治療陷入困境。
溶栓治療可能加重病情,因為溶栓藥物可能導(dǎo)致不完全的纖溶作用,使其斷裂,繼發(fā)大血管栓塞。這種特殊類型卒中的最優(yōu)化的處理方法目前仍未知,但之前的病例提示抗凝治療結(jié)合頸動脈可能有效。
來自美國梅奧診所神經(jīng)科的Scharf教授在最近一期的TheNeurohospitalist雜志上報道了這樣一例特殊類型卒中,并針對其臨床診治的一些問題進(jìn)行了深入探討,讓我們來一起學(xué)習(xí)一下吧。
討論
1.抗凝治療是否應(yīng)當(dāng)用于急性卒中?
急性卒中的抗凝治療曾被廣泛應(yīng)用,被認(rèn)為可阻止血栓進(jìn)展,減少早期栓塞復(fù)發(fā)。然而,大型臨床試驗并未顯示其可減少卒中復(fù)發(fā),并且在不同的試驗中均提示其可增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。因此,目前的指南不建議急性期卒中使用抗凝治療。
然而,募集的這些卒中患者存在不同的發(fā)病機(jī)制,同時還存在一些臨床醫(yī)師可能認(rèn)為其受益超過風(fēng)險的情況(如心臟內(nèi)血栓、急性延伸性動脈內(nèi)血栓等)。關(guān)于「自由浮動」的頸動脈血栓導(dǎo)致卒中的病例報道中,即使在嚴(yán)重的卒中事件(如NIHSS評分14分),早期的抗凝治療并未出現(xiàn)不良事件。不可否認(rèn)的是發(fā)表偏移確也存在,真實的風(fēng)險如何尚不明確。
2.溶栓后禁用抗栓藥物的時間是否確為24小時?
國際神經(jīng)疾病及卒中研究所的流程中寫明,溶栓后24小時內(nèi)禁用任何抗栓藥物,然而,靜脈溶栓后會增加出血風(fēng)險的時間并不確定,可能小于傳統(tǒng)認(rèn)為的24小時,在輕型卒中可能時間更短。目前并沒有rtPA在「自由浮動」的血栓所致急性卒中的病例報道,因此其導(dǎo)致血栓脫落的風(fēng)險尚不清楚。
進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)旨在揭示溶栓后增加出血風(fēng)險的時間是否應(yīng)更短,如此可使得一部分患者更早地啟動抗栓治療。
3.血管內(nèi)治療與增加血流動力在本病例中的作用如何?
1)該血栓為延伸性,而非堵塞性;
2)患者神經(jīng)功能缺損相對輕;
3)由于再發(fā)栓塞的風(fēng)險很高,應(yīng)當(dāng)避免針對血栓的機(jī)械操作。
若患者的臨床癥狀惡化,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急的機(jī)械取栓治療。
由于患者站立時癥狀加重(做CTA過程中),因此使用補(bǔ)充血容量及使用血管收縮劑增加血流動力。后續(xù)使用肝素及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后,患者的臨床預(yù)后較好。
總之,本病例展示了自由浮動的頸動脈血栓所致急性卒中的管理十分復(fù)雜,臨床應(yīng)警惕。
清熱定驚,活血通絡(luò)。用于中風(fēng),半身不遂,肢體麻木,高血壓癥。
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健客價: ¥89用于避孕和有助于防止性傳播疾病。
健客價: ¥29活血化瘀,醒腦通絡(luò),潛陽熄風(fēng)。用于因瘀血、肝陽上亢出現(xiàn)之中風(fēng)先兆,如肢體麻木、頭暈?zāi)垦5群湍X血栓形成出現(xiàn)的中風(fēng)不語、口眼歪斜、半身不遂等癥。具有預(yù)防和治療作用。
健客價: ¥52活血化瘀,醒腦通絡(luò),潛陽熄風(fēng)。用于因瘀血、肝陽上亢出現(xiàn)之中風(fēng)先兆,如肢體麻木、頭暈?zāi)垦5群湍X血栓形成出現(xiàn)的中風(fēng)不語、口眼歪斜、半身不遂等癥。具有預(yù)防和治療作用。
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健客價: ¥110活血化瘀,芳香開竅,降脂抗凝。用于腦梗塞(腦血栓、腦栓塞、多發(fā)性腦梗塞、腔隙性腦梗塞),冠心病、心絞痛、心肌缺血等缺血性心腦血管疾病。
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健客價: ¥590厄貝沙坦片:治療原發(fā)性高血壓,合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。 復(fù)方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見視力下降或視覺異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。
健客價: ¥475用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥108用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥65用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: 1.心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 2.急性冠脈綜合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶
健客價: ¥40用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·近期心肌梗死患者(從幾天到小于35天),近期缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥78