作為一個(gè)健康人，我們經(jīng)常會(huì)關(guān)注自己的睡眠情況，昨晚我睡眠夠不夠、有沒有做夢(mèng)、今天精神又怎樣、生活有沒有受影響？有些人甚至成魔。不言而喻，睡眠對(duì)我們影響重大，那么每天成千上萬個(gè)病人的睡眠情況怎么樣？對(duì)其病情有影響嗎？影響又有多大？即使不是精神科，身為主管醫(yī)生的你了解嗎？

　　為了更好的幫助臨床患者康復(fù)，來自康涅狄格大學(xué)醫(yī)學(xué)院心理系的Kamath教授針對(duì)患者的睡眠障礙做了詳細(xì)描述，包括睡眠障礙發(fā)生，與原始疾病的關(guān)系，病因、診療等各個(gè)方面，并發(fā)表在2015年的PsychiatrClinNAm。

　　研究顯示患者伴發(fā)睡眠障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人。更讓人擔(dān)心的是，患者經(jīng)常只關(guān)注原始疾病而忽略了睡眠問題。有時(shí)，睡眠障礙是疾病癥候群的一部分，具體包括：失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙、多動(dòng)腿綜合征（RLS）、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（PLMD）、快速眼動(dòng)行為障礙及發(fā)作性睡病。

　　大量的報(bào)道顯示癌癥病人多伴有睡眠障礙。心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸障礙、腸胃系統(tǒng)疾病、疼痛及其他系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)睡眠障礙的報(bào)道也在逐步增加。但是仍缺乏系統(tǒng)研究。本文將盡可能詳細(xì)地介紹不同疾病患者的睡眠問題，主要以癌癥患者為主，并跟據(jù)現(xiàn)有證據(jù)試圖從病理生理學(xué)、評(píng)估及管理上提出幾點(diǎn)建議。

　　DSM-5中睡眠障礙相關(guān)部分有明顯變化，淘汰了由軀體或是心理疾病引起的睡眠障礙這一亞群，原發(fā)性失眠或是嗜睡癥也簡化為失眠癥或嗜睡癥，如果伴有軀體或心理疾病需注明兩者之間的關(guān)系。

　　但相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有下降。變得更加簡化、適用。這些變化突出了睡眠障礙與原始疾病的動(dòng)態(tài)關(guān)系，同時(shí)也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了睡眠障礙的重要性，將睡眠障礙作為一個(gè)獨(dú)立的關(guān)注點(diǎn)，需要準(zhǔn)確評(píng)估、處理。

　　常見系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙

　　1.癌癥患者的睡眠障礙

　　癌癥患者的睡眠情況吸引了大多數(shù)人的眼球，其流行病學(xué)、病理生理學(xué)、評(píng)估及治療方面都有研究。越來越多的證據(jù)表明睡眠障礙明顯降低了癌癥病人的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，甚至增加了癌癥病人的死亡率。癌癥類型、不同時(shí)期、治療情況及副作用發(fā)生程度、共病等不同，癌癥患者睡眠障礙的發(fā)生率在25%~60%之間。

　　其中最常見的是失眠癥。失眠可能是首發(fā)癥狀，或是長期存在，又或是癥候群之一，平均每星期有三個(gè)晚上會(huì)失眠，表現(xiàn)為入睡困難或睡眠中醒覺（>30分鐘），睡眠比例下降（睡眠效率<85%），不同程度的影響日間社會(huì)功能，患者為此痛苦。失眠也成了影響癌癥及其治療的第二大生物和/或心理因素。

　　2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙

　　研究顯示，多發(fā)性硬化患者睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于正常人，發(fā)生率25%~62%。睡眠障礙是導(dǎo)致疲勞的最關(guān)鍵原因，使患者更加衰弱。睡眠效率的下降與患者疲勞程度成明顯的正相關(guān)。同時(shí)睡眠障礙與患者發(fā)生抑郁、焦慮、殘疾及生活質(zhì)量的下降也存在相關(guān)性?；颊叱Ｒ姷乃哒系K包括失眠、不安腿綜合征、睡眠呼吸障礙?？赡芘c炎癥及褪黑素水平紊亂有關(guān)。

　　癲癇，另一個(gè)伴有高睡眠障礙發(fā)生率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。研究表明痙攣發(fā)作影響睡眠結(jié)構(gòu)，近期一項(xiàng)研究結(jié)果表明，癲癇患者痙攣發(fā)作時(shí)，快速眼動(dòng)期睡眠相明顯縮短，而I期睡眠相明顯增加。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。

　　另一個(gè)可能的原因是抗癲癇藥物的副作用。也有證據(jù)顯示某些類型（如部分性發(fā)作）的睡眠障礙可能是疾病的固有表現(xiàn)。睡眠障礙影響患者生活質(zhì)量及恢復(fù)能力。癲癇患者常見的睡眠障礙有失眠、睡眠呼吸障礙及周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（PLMD）。

　　睡眠呼吸障礙在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病中也很常見，如肌萎縮側(cè)索硬化癥及重癥肌無力，遺傳性肌肉疾病中的肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良，神經(jīng)退行性疾病中的多系統(tǒng)萎縮及阿爾茲海默病。

　　3.疼痛綜合癥患者的睡眠障礙

　　多種風(fēng)濕?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及格林綜合癥等）合并疼痛綜合癥的患者都有睡眠障礙。疼痛及睡眠障礙增加了這些患者抑郁、焦慮及疲勞的危險(xiǎn)性。

　　中縫大核神經(jīng)元調(diào)節(jié)丘腦皮層的痛覺通路，而這些神經(jīng)元又受到睡眠-覺醒環(huán)路的調(diào)節(jié)。深睡眠時(shí)抑制疼痛神經(jīng)元被激活，覺醒時(shí)疼痛神經(jīng)元被激活。因此睡眠剝奪，尤其是快速眼動(dòng)期睡眠剝奪可導(dǎo)致痛閾降低。

　　4.其他系統(tǒng)疾病患者的睡眠障礙

　　發(fā)生心血管意外（急性心肌梗死、冠脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮介入術(shù)）的患者恢復(fù)期時(shí)睡眠障礙發(fā)生率也高于正常人。其睡眠障礙也與患者抑郁、焦慮發(fā)生率密切相關(guān)，同時(shí)也影響患者的治療依從性、功能恢復(fù)及心臟康復(fù)。部分腸胃疾病患者也易伴有睡眠障礙，如胃食管返流癥、消化性潰瘍、炎癥性腸病、腸易激綜合癥及肝臟疾病?？赡芘c炎癥通路有關(guān)。

　　睡眠障礙的危險(xiǎn)因素

　　發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)因素是多方面的。包括個(gè)體傾向、急性及慢性因素。確定的生物學(xué)因素包括焦慮或情緒疾病既往史或家族史、物質(zhì)依賴個(gè)人史或家族史，這都會(huì)提高患者睡眠障礙的易感性。心理或社會(huì)因素包括高應(yīng)激反應(yīng)、高性欲、高睡眠反應(yīng)性、人際沖突等。

　　1.誘發(fā)因素包括軀體或心理疾病導(dǎo)致睡眠-覺醒環(huán)路紊亂，如前炎性細(xì)胞活素水平升高、原有疾病的共有癥狀或共病等。

　　2.癌癥或癌癥治療中出現(xiàn)的心肺相關(guān)性疾病、疼痛或是疲勞癥狀、腸胃功能紊亂等都會(huì)誘發(fā)或加重睡眠障礙。

　　3.藥物的直接或間接副作用也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙，如治療自體免疫性疾病的皮質(zhì)類固醇、化療或是生物制劑等。

　　4.社會(huì)心理因素如反復(fù)住院、疾病帶來的痛苦、診療不確定性、負(fù)性社會(huì)事件（失業(yè)）等都會(huì)加重睡眠障礙。

　　5.睡眠問題持續(xù)存在以及共病癥狀又會(huì)導(dǎo)致睡眠不良行為，如認(rèn)知扭曲、長期依賴藥物或是亂用藥。如此反復(fù)，惡性循環(huán)。

　　6.某些藥物突然撤藥也會(huì)加劇睡眠障礙，如苯二氮卓類、非苯二氮卓類催眠藥、以及包括阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺劑在類的其他中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥等。

　　7.除此之外，醫(yī)院環(huán)境因素也會(huì)加劇睡眠障礙。如醫(yī)院夜間常規(guī)巡視、治療流程、室友作息習(xí)慣、噪音、甚至房間溫度等多種因素都會(huì)影響病人的睡眠。

　　睡眠紊亂會(huì)嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，進(jìn)一步增加患者痛苦、影響其人際關(guān)系及社會(huì)功能，降低生活質(zhì)量。而且，睡眠障礙帶來的一系列連鎖反應(yīng)，包括白天疲乏、煩躁、易怒、情緒不穩(wěn)、認(rèn)知損害，會(huì)嚴(yán)重影響患者的判斷能力，甚至不愿配合治療，疾病惡化、共病率及死亡率攀升，如此惡性循環(huán)，治療依從性大大降低，預(yù)后越來越差。

　　發(fā)病機(jī)制

　　越來越多的證據(jù)表明慢性炎癥及先天免疫系統(tǒng)的異常激活導(dǎo)致包括睡眠障礙在內(nèi)的一系列癥候群。動(dòng)物模型及人體實(shí)驗(yàn)研究證明選擇性前炎性細(xì)胞活素系統(tǒng)紊亂可誘發(fā)「疾病綜合癥」，包括抑郁、疲乏、睡眠障礙。

　　當(dāng)然這其中也少不了下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，影響神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的生成與釋放，出現(xiàn)一系列異常行為，包括睡眠紊亂。也有研究顯示心理壓力通過交感神經(jīng)系統(tǒng)激活前炎性細(xì)胞活素及其信號(hào)通路，使癥狀進(jìn)一步加重。

　　患者，尤其是癌癥或心血管疾病患者，其行為并發(fā)癥與體內(nèi)炎癥及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂存在密切聯(lián)系。患者并發(fā)的疲乏、抑郁、認(rèn)知損害及睡眠障礙等行為問題越多，其前炎性細(xì)胞活素水平越高、體內(nèi)皮質(zhì)醇節(jié)律越低平，并伴有明顯的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂。這可能提示疾病之間存在共同的病理生理機(jī)制。