臨床上的難題

　　到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型。有報道顯示，BPPV的年患病率為10.7-64.0/100000人，終生患病率為2.4%。該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，持續(xù)時間通常不超過1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。

　　雖然有少部分患者描述為較持久的眩暈和不平衡感，但醫(yī)生通過詳盡的病史采集最終都能獲悉這些患者在頭位改變后眩暈癥狀通常會加重。眩暈發(fā)作時，很多患者伴有惡心，有時伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關(guān)。頻繁的自發(fā)緩解與復(fù)發(fā)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率約15%。在日?；顒又校颊呷菀姿さ购褪軅?。

　　在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為2-3:1。有報道顯示，BPPV與骨質(zhì)疏松、血清維生素D水平下降有關(guān)，當然，首先排除了年齡和性別因素引起的骨質(zhì)疏松和血清維生素D水平下降。其實，BPPV的基本病理生理過程是，從橢圓囊脫落的耳石掉入半規(guī)管。

　　當患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑的移位，從而產(chǎn)生某種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見，可占全部病例的60%-90%。然而，我們可能低估了水平半規(guī)管型患者的比例，因為該型患者的耳石比后半規(guī)管型更容易自發(fā)復(fù)位。由于前半規(guī)管位置高，耳石碎屑較難進入而很少受累，故前半規(guī)管型BPPV患者相對少見。

　　臨床要點：

　　1.BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。

　　2.診斷后半規(guī)管型BPPV須根據(jù)眼震激發(fā)試驗：對患者行Dix–Hallpike試驗時，當頭部側(cè)向一旁，可見向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地面。

　　3.水平半規(guī)管型BPPV患者行Dix–Hallpike試驗時，當患者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時，可見向地性眼震或背地性眼震。

　　4.耳石手法復(fù)位對BPPV療效顯著（如Epley手法復(fù)位對后半規(guī)管型BPPV有效）。

　　方案與根據(jù)

　　BPPV與其他急性或突發(fā)性眩暈不同，通過病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查往往能與腦卒中、前庭神經(jīng)元炎引起的眩暈鑒別。行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時應(yīng)包括眼震激發(fā)試驗，眼球偏斜檢測及一套能提示中樞性原因的前庭反應(yīng)。

　　有研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查對診斷腦卒中至關(guān)重要，其診斷參考價值超過頭顱CT和早期使用MRI，如頭位改變誘發(fā)眩暈這一特征性癥狀支持BPPV的診斷。由于大部分內(nèi)科醫(yī)師不熟悉人體內(nèi)耳半規(guī)管的具體解剖結(jié)構(gòu)，在這里我們不便展開闡述各種形式的眼震及正確手法復(fù)位的詳細步驟。

　　有部分患者的耳石可累及單側(cè)或雙側(cè)多個半規(guī)管，這時，誘發(fā)出的眼震形式不能提示診斷，也不利于為患者選擇最好的治療方式。一般來說，像這種復(fù)雜的病例，另外還有眼震不明顯和復(fù)位后加重的病人，建議找經(jīng)驗豐富的專家診療。

　　診斷

　　通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70%以上的BPPV患者可見位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進行誘發(fā)復(fù)位。

　　患者正坐位（A），頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導(dǎo)出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向右側(cè)（D）。

　　1.后半規(guī)管型

　　對后半規(guī)管型BPPV患者采用Dix–Hallpike手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見表2、圖1）。當后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相向地面（患者頭部側(cè)向一旁）。

　　眼震一般在2-5秒后出現(xiàn)，1分鐘內(nèi)消失（通常30秒），坐起時則眼震方向相反。當重復(fù)測試后，由于眼球疲勞會出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時間會延長。

　　對患者進行Dix–Hallpike手法測試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項重要的診斷標準。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。

　　2.水平半規(guī)管型

　　診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)90度（見表2），當頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。

　　明確患側(cè)是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務(wù)。假如當頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時的眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時更加明顯，則說明左側(cè)為患側(cè)。

　　3.前半規(guī)管型

　　前半規(guī)管型BPPV極少見，我們對其病理機制則是知之甚少。它的特點是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動快相朝患側(cè)。當病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。

　　治療

　　BPPV患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。一項前瞻性縱向研究表明，患者從首次出現(xiàn)癥狀到自發(fā)緩解的平均時間間隔分別為水平半規(guī)管型7天，后半規(guī)管型17天。然而，耳石手法復(fù)位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴重的惡心或嘔吐癥狀。手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截斷術(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)則很少采用，當患者癥狀特別嚴重且不能控制，對手法復(fù)位毫無效果時可以考慮。