卒中是一類常見的致殘性和致死性疾病。由于缺乏確定性的診斷性檢查方法，又需要緊急干預(yù)以挽救腦功能，因此醫(yī)生對卒中進行快速和準確識別至關(guān)重要。

　　近期BMJ一篇綜述總結(jié)了卒中臨床診斷的一些小訣竅，包括典型和不典型癥狀如何識別，各種檢查方法的應(yīng)用，以便幫助臨床醫(yī)生更好地診斷和識別卒中。

　　什么是卒中？

　　傳統(tǒng)意義上卒中的定義為：突然出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，并持續(xù)存在超過24小時（或?qū)е略缙谒劳觯?，且由急性腦血管損傷所致。血管損傷原因包括腦或脊髓血供不足（缺血性卒中，動脈或靜脈）、自發(fā)性出血（原發(fā)性腦出血）和腦表面出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血）等。

　　技術(shù)的進步促使了卒中定義的更新，目前卒中定義為急性發(fā)作的腦、視網(wǎng)膜或脊髓局灶性功能異常，影像（CT或MRI）或尸檢顯示與癥狀相關(guān)的局灶性梗死或出血，癥狀持續(xù)時間不限。但是該定義仍有待認可，尤其是在那些無法行MRI檢查的地區(qū)。

　　典型癥狀：突發(fā)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

　　1.卒中通常表現(xiàn)為自發(fā)性，突發(fā)的身體特定部位功能喪失。

　　2.常見的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括偏癱（皮質(zhì)脊髓束）、偏身感覺障礙（脊髓丘腦束）、單眼失明（視網(wǎng)膜或視神經(jīng)）、偏盲（視放射）、復(fù)視（眼動通路）、言語障礙（優(yōu)勢半球）、視空間覺障礙（非優(yōu)勢半球）、笨拙或共濟失調(diào)（小腦及其聯(lián)系纖維）以及眩暈（前庭小腦），這些癥狀可能孤立性出現(xiàn)，也可能同時出現(xiàn)。

　　3.癥狀不同，所反映的卒中病因或結(jié)果通常不同。例如，頭痛發(fā)生在約1/4的急性缺血性卒中患者中、1/2的顱內(nèi)出血患者中及幾乎所有的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中。頭痛也可能反映了卒中潛在的病因（如頸動脈夾層、巨細胞動脈炎）或卒中的結(jié)果（如皮質(zhì)缺血、顱內(nèi)出血）。

　　不典型癥狀：隱藏的“變色龍”

　　有一些不典型的卒中癥狀可能不十分常見，但可與其他疾病相混淆，是因為這些癥狀：

　　1.沒有明確的解剖學定位（比如神經(jīng)精神癥狀、意識模糊或意識水平下降）；

　　2.為陽性癥狀（比如肢體異常運動、異手綜合征或偏身投擲動作）；

　　3.看起來似乎是外周起源的（比如前庭綜合征、其他顱神經(jīng)麻痹、皮質(zhì)-手綜合征、單肢輕癱等）；

　　4.孤立性（孤立性眩暈、雙眼盲、遺忘、病感缺失、吞咽困難、構(gòu)音障礙、喘鳴、外國口音或頭痛）。

　　當患者存在已知的心血管疾病或其他危險因素時，這些不典型癥狀也很有可能是卒中的表現(xiàn)。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　幾乎所有患者都會出現(xiàn)突發(fā)、劇烈、彌漫性頭痛，通常不伴局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；可能不伴有頸強直。其他癥狀包括惡心（75%）、意識水平下降（67%）、局灶性神經(jīng)功能障礙（15%）、眼玻璃體下出血（14%）、癇性發(fā)作（7%）、譫妄（1%）、根痛或心前區(qū)疼痛、嚴重高血壓以及心電圖改變。

　　腦靜脈血栓形成

　　腦靜脈或靜脈竇血栓形成通常表現(xiàn)為逐漸進展的頭痛，伴局灶性神經(jīng)功能缺損、癇性發(fā)作以及意識障礙。然而，高達15%的患者其頭痛發(fā)生是突然性的，稱為“雷擊樣頭痛”。

　　卒中的早期識別和診斷

　　FAST測試是一種社區(qū)用于輔助篩查卒中的簡便工具（見總結(jié)1）?；颊咄瑫r出現(xiàn)急性面癱、手臂下垂或言語異常提示卒中的可能性，但可能遺漏后循環(huán)卒中以及可治療的類似卒中的疾病（比如低血鉀）。

　　另一種稱為ROSIER評分的工具是在FAST基礎(chǔ)上增加了視野缺損、下肢無力、意識喪失或暈厥以及癇性發(fā)作等癥狀，一項初步研究顯示其敏感性優(yōu)于FAST測試。

　　一項納入350種疑似卒中表現(xiàn)患者的研究發(fā)現(xiàn)，八種臨床床旁評估方法可獨立預(yù)測卒中診斷（見表1）。并且其中許多預(yù)測因素在其他研究中已得到驗證。

　　備注：OCSP分類指基于臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上進行的卒中綜合征的4種分類，包括完全性前循環(huán)綜合征、部分性前循環(huán)綜合征、腔隙綜合征、后循環(huán)綜合征等。

　　卒中檢查方法

　　1.頭顱平掃CT：首選，應(yīng)用廣泛且快速簡便，對急性顱內(nèi)出血具有極高的敏感性，12小時以內(nèi)為98%，24小時內(nèi)為93%，10天后其敏感性迅速下降。如果是超急性期缺血性卒中、小范圍或后顱窩卒中，CT平掃均不敏感；對蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的敏感性有限。

　　2.腦脊液腰穿檢查：懷疑SAH，應(yīng)行腰穿檢查，隨時間其敏感性下降。發(fā)病3周后，其敏感性為70%，4周后為40%。

　　3.磁共振成像（MRI）：彌散加權(quán)MRI對缺血性卒中診斷的敏感性優(yōu)于CT，尤其是在發(fā)病后12小時以內(nèi)。一項系統(tǒng)綜述認為MRI的敏感性為99%，特異性為92%；而CT的敏感性為39%，特異性為100%；以上數(shù)據(jù)來源于大血管卒中患者，而對于小卒中患者，MRI敏感性僅為76%。因此，MRI陰性不能排除卒中，而陽性也不一定確定就是卒中。

　　其他類似卒中的疾病—導(dǎo)致卒中“過度診斷”？

　　即使是在所有表現(xiàn)為典型卒中癥狀的患者中，約有20%-25%患者并不是卒中，而只是類似卒中的其他疾?。ㄒ娍偨Y(jié)2）。

　　癲癇（20%）、暈厥（15%）、菌血癥（12%）、功能性疾病（9%）、原發(fā)性頭痛（比如偏頭痛，9%）、腦腫瘤（7%）、代謝性疾?。?%）、周圍性前庭性疾病（4%）、神經(jīng)病變（4%）、癡呆（3%）、硬膜外或硬膜下出血（2%）、藥物及酒精濫用（2%）、短暫性全面遺忘（2%）、其他（6%）。

　　關(guān)鍵信息小結(jié)

　　1.所有突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者都應(yīng)懷疑卒中的可能，尤其是那些伴有卒中危險因素的患者。早期和準確診斷卒中有助于早期干預(yù)，從而改善幸存者的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，并降低早期卒中復(fù)發(fā)風險。

　　2.部分卒中患者可能會出現(xiàn)一些不典型的卒中癥狀，這些癥狀并不是突發(fā)性的，或其解剖定位并不明確。

　　3.FAST評分是一種有用的社區(qū)篩查方法，急診科醫(yī)生可能會使用FAST或ROSIER量表，卒中專業(yè)醫(yī)生將會進行更全面和更系統(tǒng)的神經(jīng)介入評估。

　　4.卒中沒有完美的診斷性檢查，目前診斷依賴于病史和臨床檢查，腦影像學檢查結(jié)果可支持診斷，如CT和MRI。

　　5.20%-25%的疑似卒中患者為癲癇、暈厥及敗血癥。