短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是神經(jīng)內(nèi)科急癥之一，也是急性缺血性卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)估計(jì)1/8的卒中患者前驅(qū)期表現(xiàn)為TIA癥狀。

　　而面對(duì)TIA患者，醫(yī)生的診治其實(shí)并不容易，可能面臨許多問題，其中最重要的兩個(gè)問題是：TIA患者需不需要住院治療？需不需要給予雙重抗血小板治療？

　　近期，TheNeurohospitalist雜志發(fā)表了一篇由美國(guó)Silver教授等撰寫的綜述，結(jié)合臨床研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)解釋了如何應(yīng)對(duì)這兩個(gè)治療難題。

　　TIA的定義

　　2009年美國(guó)AHA/ASA定義TIA為「由于局灶性腦缺血導(dǎo)致的短暫的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)作，并且不是由于永久性腦梗死所致」。目前，TIA和卒中的診斷很大程度上依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，并且可能超過醫(yī)生的臨床判斷。

　　TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)

　　一項(xiàng)早期進(jìn)行的納入1707例患者的研究發(fā)現(xiàn)，有5種因素與卒中風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，包括年齡≥60歲、糖尿病、TIA發(fā)作時(shí)間超過10分鐘、肢體無(wú)力以及言語(yǔ)障礙等。后來建立的ABCD2評(píng)分目前已作為臨床評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)的一種常用工具，該評(píng)分中所有成分均與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。

　　Johnston等根據(jù)ABCD2評(píng)分將TIA患者分為低、中、高危三組。低?；颊逜BCD2評(píng)分為0-4分，其2天、7天、90天后卒中風(fēng)險(xiǎn)分別為1%、1.2%和9.8%；中危患者為4-5分，風(fēng)險(xiǎn)分別為4.1%、5.9%、9.8%；高危患者評(píng)分≥5分，風(fēng)險(xiǎn)分別為8.1%、11.7%以及17.8%。

　　在ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上發(fā)展起來的ABCD3評(píng)分包括年齡、血壓、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、糖尿病以及雙重TIA（定義為7天內(nèi)出現(xiàn)TIA癥狀≥2次）。

　　ABCD3-I評(píng)分在ABCD3評(píng)分基礎(chǔ)上另外納入了兩項(xiàng)影像學(xué)異常表現(xiàn)，包括頸動(dòng)脈狹窄至少超過50%以及DWI成像顯示彌散受限。一項(xiàng)研究顯示ABCD3和ABCD3-I評(píng)分優(yōu)于ABCD2評(píng)分。

　　快速治療和評(píng)估

　　對(duì)TIA患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療可降低隨后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。2007年EXPRESS研究發(fā)現(xiàn)，接受早期評(píng)估和治療的TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低80%。

　　另一項(xiàng)SOS-TIA研究中，納入1085例TIA患者，接受及時(shí)的內(nèi)外科治療后，90天卒中發(fā)生率為1.24%；這比預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)5.96%下降了80%。

　　是否需住院治療？

　　盡管大部分研究均贊成需對(duì)TIA患者行緊急評(píng)估，但是否需要住院治療尚沒有明確的指南。Cucchiara教授等支持住院治療，因?yàn)檫@樣TIA患者可快速進(jìn)行評(píng)估，以進(jìn)一步明確潛在的病因和可能的治療方法。

　　一些研究顯示在卒中中心附屬的專業(yè)化TIA診所診治的TIA患者，其總體TIA和卒中復(fù)發(fā)率大大降低；此外，也有一些研究支持在急診進(jìn)行患者評(píng)估與住院一樣，均可降低復(fù)發(fā)性事件風(fēng)險(xiǎn)。

　　而在筆者的臨床實(shí)踐中，大部分TIA患者的評(píng)估均是在急診TIA單元完成的。圖1顯示了這些患者評(píng)估和治療的流程。如果患者存在癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或房顫，可收住入院。

　　經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮

　　Huynh教授等認(rèn)為，對(duì)于TIA發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)>5%的患者收住入院是符合成本-效益的。高危TIA患者收住入院可為其提供更好的及時(shí)性治療，總體獲益約為$55044/質(zhì)量校正生命年（QALY）。

　　然而，Martinez教授等研究顯示在TIA診所進(jìn)行評(píng)估并得到有效治療的患者，其花費(fèi)大約為住院患者的1/5，在該研究中住院患者大約減少了77.8%，每例患者節(jié)約$1537.90。

　　因此，筆者認(rèn)為，在建設(shè)良好的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括TIA診所和專業(yè)化的TIA觀察單元中，大部分TIA患者能夠得到與住院相同的獲益，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，并且花費(fèi)明顯減少。

　　是否需聯(lián)合抗血小板治療？

　　二級(jí)預(yù)防研究

　　MATCH研究比較了發(fā)病3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA患者，采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與氯吡格雷單藥治療18個(gè)月，其缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡或再住院（主要終點(diǎn)）的患者比例。研究結(jié)果顯示兩組達(dá)到主要終點(diǎn)患者比例分別為15.7%和16.7%，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；單抗治療組危及生命的出血發(fā)生率為1.3%，而雙抗組為2.6%。

　　CHARISMA研究納入了15603例患者，37%為卒中或TIA患者；比較阿司匹林單藥與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療在心肌梗死、卒中或心血管病因性死亡（主要終點(diǎn)）患者比例方面的差異。

　　結(jié)果顯示在主要終點(diǎn)和嚴(yán)重出血方面，兩組均無(wú)顯著差異。隨后進(jìn)行的SPS3研究也得到了類似結(jié)果。因此，基于這些研究，卒中二級(jí)預(yù)防指南并不推薦長(zhǎng)期聯(lián)合雙重抗血小板治療。

　　除此之外，還有一些研究評(píng)估了除氯吡格雷外可與阿司匹林聯(lián)合治療的藥物，比如雙嘧達(dá)莫。ESPS-2和ESPRIT研究均比較了阿司匹林單藥與阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療的效果，結(jié)果均顯示雙抗治療優(yōu)于阿司匹林單藥治療。

　　但后續(xù)一項(xiàng)名為PROFESS的研究，納入了20332例患者，結(jié)果顯示單抗與雙抗治療組在主要終點(diǎn)方面無(wú)差異，且雙抗顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。