基底動脈閉塞（BAO）是一種潛在的致命性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床醫(yī)生診斷和治療該病面臨很大挑戰(zhàn)，其約占所有缺血性卒中的1%-4%。近期，TheNeurohospitalist雜志發(fā)表了一篇由美國學(xué)者Demel等撰寫的綜述，詳細(xì)介紹了BAO的臨床表現(xiàn)、病因以及目前的治療策略。

　　后循環(huán)解剖

　　后循環(huán)負(fù)責(zé)大腦后部的血供，包括腦干、丘腦、小腦以及枕葉。雙側(cè)椎動脈從鎖骨下動脈發(fā)出，并且在腦橋延髓連接處匯總形成基底動脈（BA）。BA可以分為三段：近段、中段和遠(yuǎn)段。

　　基底動脈最遠(yuǎn)端發(fā)出雙側(cè)大腦后動脈（PCA），供應(yīng)枕葉、顳葉下部；通過較大的動脈分支供應(yīng)顳葉內(nèi)側(cè)，通過穿支動脈供應(yīng)丘腦和中腦上部。BA其他重要分支還包括小腦上動脈（SCA）、小腦前下動脈以及腦橋穿支動脈。

　　基底動脈閉塞綜合征

　　與前循環(huán)卒中相比，后循環(huán)卒中前驅(qū)期更長，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月。最常見的前驅(qū)期癥狀包括眩暈和惡心，其次為頭痛和頸部疼痛。頭暈和眩暈是BAO最常見的早期癥狀，但是為非特異性癥狀，需要與外周性眩暈相鑒別。

　　頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜（HINTS）檢查法是一種敏感的評估工具，有助于鑒別中樞性和外周性眩暈。ABCD2評分也可以幫助明確較高危患者，評分>6分或7分的眩暈患者其診斷為卒中的可能性約為27%，該評分越低，卒中可能性越小。

　　伴有至少一項(xiàng)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的眩暈患者比孤立性眩暈患者更可能診斷為卒中。眼動麻痹、口咽功能障礙、共濟(jì)失調(diào)以及肢體力弱是最常見的癥狀。

　　其他癥狀還包括眼動異常、瞳孔不對稱、呼吸紊亂、辨距不良以及意識水平改變?；颊甙Y狀嚴(yán)重程度不一，從孤立性顱神經(jīng)麻痹到四肢癱瘓、閉鎖綜合征甚至是昏迷。

　　BAO最致命的表現(xiàn)之一是基底動脈中段閉塞，導(dǎo)致雙側(cè)腦橋缺血；這些患者表現(xiàn)為意識完全清醒的「昏迷狀」，四肢癱瘓，僅保留垂直性眼球運(yùn)動。這種「閉鎖綜合征」在急性期死亡率約為75%。

　　BA遠(yuǎn)端尖部閉塞可導(dǎo)致另外一種嚴(yán)重的綜合征，因?yàn)镾CA和PCA均是從這個部位發(fā)出，這種「基底動脈尖綜合征」可能導(dǎo)致中腦、丘腦、顳葉下部以及枕葉缺血。

　　發(fā)病機(jī)制

　　后循環(huán)缺血的常見病因與前循環(huán)卒中相似，包括栓塞、大動脈粥樣硬化、穿支小動脈病變以及動脈夾層等。動脈粥樣硬化性BA狹窄是最常見的原因；椎動脈夾層也可延伸至基底動脈，導(dǎo)致血流減少或無血流狀態(tài)；栓子遠(yuǎn)端栓塞也可導(dǎo)致。其他少見的病因還包括頸椎或顱骨骨折、頸椎不穩(wěn)定、動脈炎、腦膜炎、動脈瘤、遺傳性動脈病以及神經(jīng)梅毒等。

　　神經(jīng)影像學(xué)檢查

　　平掃頭顱CT檢查對急性缺血性卒中并不敏感，尤其是后循環(huán)卒中。大約50%-70%BA血栓形成患者的頭顱CT結(jié)果可看到基底動脈高密度征（一般意味著急性血栓或栓子），但其可靠性和特異性較低。

　　可采用急性后循環(huán)卒中早期CT預(yù)后評分（pc-ASPECTS）定量評估缺血病灶，其總分為10分。如圖1A所示，左側(cè)或右側(cè)丘腦、小腦或PCA支配區(qū)病灶各1分，中腦或腦橋低密度病灶各2分。這種評分方法對預(yù)測最終梗死灶大小以及預(yù)后較為敏感。

　   平掃頭顱CT成像結(jié)果

　　DWI是卒中急性期敏感檢測方法，但約有6%-10%患者首次DWI檢查結(jié)果呈陰性，而后循環(huán)卒中患者假陰性率更高。因此，如果患者早期MRI檢查結(jié)果為陰性，不能排除后循環(huán)卒中，尤其是伴有持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時。在血管成像方面，CTA或MRA較多普勒或超聲檢查更敏感，其中DSA檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。

　　急性期治療

　　目前BAO急性期治療尚沒有統(tǒng)一的共識。如果懷疑BAO，首要的是保證患者氣道通暢，因?yàn)榧毙訠AO可能快速導(dǎo)致意識狀態(tài)和呼吸功能改變。平掃頭顱CT或CTA應(yīng)作為下一步診斷學(xué)檢查方法，如果頭顱CT顯示沒有出血，且患者發(fā)病在4.5小時以內(nèi)應(yīng)首先考慮rt-PA溶栓治療。再通治療失敗的患者可考慮行動脈溶栓或血栓切除術(shù)治療。

　　患者院內(nèi)管理

　　BAO患者癥狀平穩(wěn)后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行一系列檢查以明確患者卒中病因。

　　完善頭顱MRI檢查以評估病灶負(fù)擔(dān)和水腫；采用頭頸部CTA或MRA評估是否存在動脈粥樣硬化疾病、夾層、狹窄或閉塞；采用超聲心動圖評估是否存在心臟來源的栓子；進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測評估是否存在房顫。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查包括CBC、血脂、凝血功能以及糖化血紅蛋白等。其他更多的檢查應(yīng)根據(jù)患者個體情況進(jìn)行選擇，尤其是針對沒有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的年輕患者。

　　應(yīng)該密切監(jiān)測患者癥狀與血壓之間的相關(guān)性。BAO患者可能對血壓改變尤其敏感。發(fā)病最初的24小時至48小時內(nèi)，血壓可自動調(diào)節(jié)。還應(yīng)密切監(jiān)測腦水腫情況，警惕第四腦室壓迫或腦疝，腦水腫通常在梗死后3-5天達(dá)高峰。另外可根據(jù)患者病因給予二級預(yù)防用藥。

　　預(yù)后

　　最初研究報(bào)道顯示BAO死亡率很高，達(dá)100%，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，死亡率顯著下降；近期一項(xiàng)研究顯示僅有29%的患者死亡或遺留重大功能殘疾。BAO病因不同，其預(yù)后也會不同；栓塞性病因的患者與其他患者相比不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍?？傮w來說，死亡率范圍在45%-86%之間。

　　研究顯示，患者不良預(yù)后的預(yù)測因素包括高齡、較高的NIHSS評分、再通失敗、房顫病史以及癥狀性腦出血等。成功再通是良好預(yù)后最強(qiáng)的單個預(yù)測因素。腦梗死溶栓（TICI）評分用于描述急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后血管造影表現(xiàn)，TICI2b級（TICI中>50%血管支配區(qū)再灌注或修訂TICI中>67%血管支配區(qū)再灌注）或TICI3級（100%再灌注）代表著血管成功再通。

　　預(yù)測再通的因素包括血栓位置和血栓長度，基底動脈頂端的血栓以及較短血栓長度可增加再通機(jī)率。除了血管再通之外，其他臨床和影像學(xué)因素也與BAO溶栓后生存率相關(guān)，包括年輕、動脈粥樣硬化性病因、較短的血栓以及良好的側(cè)支循環(huán)等。

　　總結(jié)

　　盡管急性缺血性卒中的預(yù)防和治療已取得了很大進(jìn)展（見表1），但BAO的死亡率和致殘率仍然很高。以眩暈起病且伴有任何一種神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者均應(yīng)高度懷疑BAO可能，尤其是意識水平波動、復(fù)視（或眼球運(yùn)動異常）或步態(tài)不穩(wěn)的患者。BAO的最優(yōu)化治療方式和治療時間尚不明確，但包括rt-PA和血管內(nèi)治療在內(nèi)的再灌注治療仍是發(fā)病4.5小時以內(nèi)患者的首選療法。