原則一：房顫卒中二級(jí)預(yù)防，應(yīng)抗凝而不是抗血小板
對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中/TIA患者，口服抗血小板藥物是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。但是，對(duì)于NVAF合并卒中/TIA的患者，2014年AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南指出，抗血小板作用有限，應(yīng)當(dāng)給予抗凝治療。
EAFT研究證實(shí)，在房顫卒中二級(jí)預(yù)防中，抗凝顯著優(yōu)于抗血小板治療。該研究納入既往3個(gè)月內(nèi)發(fā)生TIA或小卒中（改良Rankin評(píng)分≤3）的NVAF患者（n=1007），平均隨訪2.3年，發(fā)現(xiàn)口服抗凝藥物（主要是華法林）相比阿司匹林（300mg/d）使主要終點(diǎn)事件減少40%，包括血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗或全身性栓塞（P=0.008），同時(shí)兩組出血發(fā)生率均較低（2.8%/年vs0.9%/年），無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。
原則二：大多數(shù)患者應(yīng)在起病14天內(nèi)啟動(dòng)抗凝
關(guān)于何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，何俐教授指出房顫相關(guān)缺血性卒中早期（14天內(nèi)）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到8%，1年內(nèi)為32.4%。從理論上來講，卒中急性期啟動(dòng)抗凝治療有助于減少早期卒中復(fù)發(fā)，但是還需要考慮到出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。
2014AHA/ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南在權(quán)衡減少卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)之后，對(duì)抗凝治療時(shí)機(jī)作出下述推薦：
?、賹?duì)大部分卒中/TIA合并NVAF者，口服抗凝劑啟用時(shí)間為有明顯神經(jīng)癥狀后14天內(nèi)；
②對(duì)出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較高者，可推遲到14天后，包括大面積梗死、初始影像學(xué)檢查提示出血轉(zhuǎn)換、高血壓控制欠佳、有出血傾向的患者。
該指南推薦的時(shí)間點(diǎn)參考了EAFT試驗(yàn)結(jié)果，該試驗(yàn)中大約半數(shù)患者（43%）在起病后14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療，有明確的獲益。
此外，觀察更早啟動(dòng)抗凝治療的研究沒有得出陽性結(jié)果，例如HAEST試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，合并NVAF的缺血性卒中患者（n=449）起病30小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)達(dá)肝素相比阿司匹林不能減少14天內(nèi)卒中再發(fā)（8.5%vs7.5%，P=0.73）。
原則三：NOAC啟動(dòng)時(shí)機(jī)應(yīng)遵循「1-3-6-12原則」
EAFT研究和HAEST研究均在2000年或更早開展，當(dāng)時(shí)NOAC還沒有問世。而之后的NOAC房顫卒中注冊(cè)研究（例如RE-LY究、ROCKET-AF研究、ARISTOTLE研究）大多剔除了卒中起病7～14天內(nèi)的患者。ENGAGEAF-TIMI48研究（依度沙班）則沒有入選卒中起病30天以內(nèi)的患者。因此這些研究無法為房顫卒中急性期NOAC的應(yīng)用時(shí)機(jī)提供線索。
到了2015年，發(fā)表于Stroke雜志的RAF前瞻性研究在房顫合并急性缺血性卒中患者（n=766）觀察了包括NOAC（利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群）、華法林和低分子肝素在內(nèi)的抗凝治療的最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)。
發(fā)現(xiàn)起病后4～14天啟動(dòng)治療比更早或更晚啟動(dòng)治療使缺血事件（卒中、TIA或全身栓塞）減少了57%（HR，0.43；95%CI，0.19～0.97，P=0.043），同時(shí)不增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（HR，0.39；0.12～1.19；P=0.09），驗(yàn)證了既往關(guān)于14天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療的研究結(jié)果。
2016年，Stroke雜志刊出GioliaN等的研究，專門觀察了NOAC用于房顫卒中二級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。這項(xiàng)前瞻性、開放式研究納入了起病≤14天的60例心源性栓塞/TIA患者（n=60）。平均年齡71±19歲，基線NIHSS評(píng)分<9分，基線時(shí)25例患者存在出血性轉(zhuǎn)化，其中19例為小點(diǎn)狀出血（HI1），6例為多個(gè)融合的點(diǎn)狀出血（HI2）。在TIA起病后1天（范圍1～3天），心源性栓塞起病后4天（范圍2～6天）啟動(dòng)利伐沙班治療（15或20mg/d）。
結(jié)果顯示，用藥7天時(shí)無一例患者出現(xiàn)新的癥狀性出血性轉(zhuǎn)化，3例患者發(fā)生無癥狀性HI1。在基線有出血性轉(zhuǎn)化的患者中，80%患者（n=20）出血性轉(zhuǎn)化無進(jìn)展，20%患者（n=5）由HI1發(fā)展至HI2。
這項(xiàng)研究給我們帶來兩點(diǎn)啟示：①輕中度心源性卒中/TIA起病≤14天內(nèi)啟動(dòng)利伐沙班抗凝安全、可行；②對(duì)于MRI提示基線有點(diǎn)狀出血性轉(zhuǎn)化者，早期抗凝并不會(huì)增加癥狀性HT的風(fēng)險(xiǎn)，且絕大多數(shù)患者出血性轉(zhuǎn)化保持穩(wěn)定，沒有進(jìn)展。
2016年發(fā)表于KardiolPol的一項(xiàng)前瞻性真實(shí)世界研究探討了根據(jù)卒中嚴(yán)重度分層來確定啟動(dòng)NOAC的時(shí)間。該研究納入209例NVAF合并卒中/TIA患者（平均年齡65.3歲，CHA2DS2-VASc評(píng)分4.16分），其中TIA、NIHSS≤4分、5～10分、>10分的卒中患者分別在第1、3、5、9天啟動(dòng)利伐沙班治療。
結(jié)果顯示，30天內(nèi)無一例出血事件發(fā)生。24個(gè)月內(nèi)發(fā)生25例出血事件（11.96%），其中2例（0.95%）為大出血事件，11例考慮與聯(lián)用阿司匹林相關(guān)。24個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為2.4%（n=5），TIA為1.43%（n=3）。這項(xiàng)研究一方面證實(shí)了根據(jù)卒中嚴(yán)重度確定NOAC啟動(dòng)時(shí)機(jī)的可行性，另一方面在真實(shí)世界中證明了房顫患者早期啟動(dòng)NOAC進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防獲益明確，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低。
小結(jié)
不同于非心源性栓塞患者，心源性栓塞患者卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)進(jìn)行抗凝而不是抗血小板治療。急性期啟動(dòng)抗凝的時(shí)機(jī)主要取決于梗死灶大小和卒中嚴(yán)重度，大多數(shù)患者應(yīng)在起病14天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療。
NOAC的啟動(dòng)時(shí)機(jī)可依據(jù)卒中嚴(yán)重度分層，采取「1-3-6-12原則」。真實(shí)世界研究不僅證明了NVAF合并卒中/TIA患者早期啟動(dòng)NOAC利伐沙班抗凝的安全性，也驗(yàn)證了EHRA指南中抗凝時(shí)機(jī)「1-3-6-12原則」在臨床實(shí)踐中的可行性。
1. 作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2. 高血壓(單獨(dú)或與與其它抗高血壓藥合用)。 3. 勞力型心絞痛。 4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善 患者的癥狀。 5. 減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 6. 配合α受體阻滯
健客價(jià)： ￥381.作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥16用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià)： ￥108用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者。詳見說明書。
健客價(jià)： ￥65阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)：阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心
健客價(jià)： ￥998用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià)： ￥65用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： 1.心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 2.急性冠脈綜合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶
健客價(jià)： ￥40用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·近期心肌梗死患者（從幾天到小于35天），近期缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià)： ￥78用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶栓治療中使用。
健客價(jià)： ￥88阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、
健客價(jià)： ￥16用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(IIa型)，內(nèi)源性高甘油三酯血癥，單純型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特別是適用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高為特征的血脂異?；颊?，及2型糖尿病合并高脂血癥的患者。在服藥過程中應(yīng)繼續(xù)控制飲食。目前，尚無長期臨床對(duì)照研究證明非諾貝特在動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥一級(jí)和二級(jí)預(yù)防方面的有效性。
健客價(jià)： ￥39高膽固醇血癥飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時(shí)，可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。冠心病、冠心病二級(jí)預(yù)防。
健客價(jià)： ￥161.高膽固醇血癥飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時(shí)，可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。2.冠心病、冠心病二級(jí)預(yù)防。
健客價(jià)： ￥221.高膽固醇血癥飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時(shí)，可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。2.冠心病、冠心病二級(jí)預(yù)防。
健客價(jià)： ￥40阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下： 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià)： ￥3阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下： 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià)： ￥15硫酸氫氯吡格雷片(泰嘉)： 用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并
健客價(jià)： ￥5901.高膽固醇血癥 飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時(shí)，可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。辛伐他汀同時(shí)可升高高密度脂蛋白膽固醇并因此降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。 在合并患高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的病人，且高膽固醇血癥為主要異常時(shí)，降低升高的膽固醇水平。 2.冠心病的二級(jí)預(yù)防。對(duì)冠心病患者，辛伐他汀適用于
健客價(jià)： ￥6阿托伐他汀鈣片： 高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合型高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降
健客價(jià)： ￥649預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥2491)預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。
健客價(jià)： ￥57.5口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。
健客價(jià)： ￥22口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房
健客價(jià)： ￥21預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲，且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓
健客價(jià)： ￥160
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