這是一顆蘋(píng)果樹(shù)，話說(shuō)牛頓當(dāng)年就是在這棵蘋(píng)果樹(shù)下被一只蘋(píng)果砸中頭部而頓悟。是啊，為什么蘋(píng)果非要落下，而不能飛上天呢？或許許多人認(rèn)為蘋(píng)果當(dāng)然應(yīng)該落到地方，理所當(dāng)然，千百年來(lái)就是這樣啊。

　　類比一下，是不是許多人也認(rèn)為急性腦卒中患者在急診溶栓前做頭CT檢查理所當(dāng)然，是一條鐵律，哪能不做呢？但是，不要忘了，一切皆有可能……

　　也不要忘了，許多10年前看似定理的想法，今天已經(jīng)證實(shí)成為偽科學(xué)；而今天看很荒謬的想法，也許10年后可能被奉為真理……

　　那么，今天的問(wèn)題來(lái)了：

　　急診溶栓前不做CT行不行？

　　你的回答是？

　　不行？

　　說(shuō)話講證據(jù)，下面我來(lái)說(shuō)說(shuō)我的看法和證據(jù)。

　　其實(shí)多年前，在我剛了解靜脈溶栓的時(shí)候，老師就反復(fù)告訴我「時(shí)間就是腦細(xì)胞」。我就很好奇為什么靜脈溶栓前要做CT浪費(fèi)時(shí)間，老師告訴我：如果要是腦出血，溶栓是可能加重病情的。但是這些年來(lái)，我的這個(gè)好奇心一直沒(méi)有被磨滅。直到最近在Neurology雜志上看到GiladRosenberg的一篇文章，我的不安分再次被點(diǎn)燃。

　　好了，廢話不說(shuō)了，言歸正傳。

　　為什么想要急診溶栓前不做CT？

　　時(shí)間就是腦細(xì)胞，這點(diǎn)無(wú)需置疑。

　　已有研究表明，血管再通每延遲1分鐘，就會(huì)帶來(lái)190萬(wàn)個(gè)腦神經(jīng)元的死亡。

　　因此，如果要是急診溶栓前可以不做CT，那么目前急性腦梗塞的標(biāo)準(zhǔn)治療--rtPA靜脈溶栓就可以在救護(hù)車上進(jìn)行。

　　考慮到目前各大城市的交通擁堵和院內(nèi)科室間協(xié)調(diào)等因素，這么這就至少可以使rtPA靜脈溶栓的時(shí)間提前至少1個(gè)小時(shí)。在現(xiàn)有時(shí)間基礎(chǔ)上提前一個(gè)小時(shí)的靜脈溶栓是什么概念？這個(gè)不用我廢話了吧。絕對(duì)的千秋萬(wàn)代，利國(guó)利民呀……

　　因此，這就是我想今天在這里探討這個(gè)問(wèn)題的動(dòng)力所在！

　　急診溶栓前真的可以不做CT嗎？

　　要講循證看指南吧。

　　這個(gè)是AHA/ASA最新公布的rtPA靜脈溶栓的指南，可以詳細(xì)看看，里面的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見(jiàn)沒(méi)有明確的說(shuō)必須要做CT吧。

　　但是，其中一個(gè)推薦這樣說(shuō)：IntravenousalteplaseshouldnotbeadministeredtoapatientwhoseCTrevealsanacuteintracranialhemorrhage（ClassIII;LevelofEvidenceC）。翻譯成中文就是如果CT顯示急性腦出血，那么不應(yīng)該rtPA靜脈溶栓。

　　我想，如果不做CT，CT當(dāng)然不顯示腦出血，那么是不是就可以靜脈溶栓了呢？

　　開(kāi)個(gè)玩笑，您權(quán)當(dāng)我在胡攪蠻纏，無(wú)理狡辯吧，下面干貨來(lái)了。

　　靜脈溶栓前非要做CT無(wú)非是害怕萬(wàn)一是腦出血怎么辦？那么不做CT我們能鑒別出來(lái)腦出血和腦梗死嗎？

　　答案是令人沮喪的，如果不做CT，我們真的難以100%區(qū)分腦出血和腦梗死。（有人說(shuō)還可以做磁共振啊，我說(shuō)兄弟，你是來(lái)砸場(chǎng)子的嗎？）

　　但是天無(wú)絕人之路，已經(jīng)有多項(xiàng)臨床研究表明，突然昏迷、頸強(qiáng)、神經(jīng)缺損伴癇性發(fā)作、頭痛、嘔吐、血壓顯著增高等癥狀更加常見(jiàn)于腦出血。

　　并且

　　這項(xiàng)研究表明，臨床醫(yī)生單靠臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床征象診斷腦出血的敏感性和特異性分別高達(dá)76%和79%。

　　這項(xiàng)納入了3638例患者的研究表明，很簡(jiǎn)單的「Siriraj臨床評(píng)分」診斷腦出血的敏感性和特異性分別為65%和88%。

　　也就是說(shuō)不做CT，單靠臨床經(jīng)驗(yàn)和疾病的征象，我們可以鑒別出大部分的腦出血患者。

　　對(duì)腦出血患者靜脈溶栓了會(huì)有什么結(jié)果？

　　其實(shí)，說(shuō)的再好，這是個(gè)繞不開(kāi)的問(wèn)題，因?yàn)槿绻o脈溶栓前不做CT，就算經(jīng)驗(yàn)再豐富，水平再高也總有漏網(wǎng)之魚(yú)，萬(wàn)一把腦出血的患者也靜脈溶栓了怎么辦？

　　要回答這個(gè)問(wèn)題，你能告訴我，腦出血患者用了rtPA靜脈溶栓有危害嗎？

　　恩，回答問(wèn)題不能想當(dāng)然，要講證據(jù)。遺憾的是我遍尋網(wǎng)絡(luò)，壓根就沒(méi)有rtPA對(duì)腦出血患者作用的研究。

　　因此，準(zhǔn)確的說(shuō)，目前沒(méi)有證據(jù)表明腦出血患者應(yīng)用rtPA后可以加重病情。換句話說(shuō)，就是rtPA靜脈溶栓會(huì)加重腦出血患者病情只是猜測(cè)，從來(lái)沒(méi)有在人類身上得到證實(shí)。

　　有人估計(jì)該說(shuō)了，這還需要證實(shí)嗎？加重是一定的啊。事實(shí)真的如你所愿嗎？

　　沒(méi)有臨床研究，基礎(chǔ)研究還是有的，雖然目前的腦出血?jiǎng)游锬Ｐ投疾荒芎芎玫哪M人類腦出血的病理生理改變。

　　高達(dá)10mg/Kg的rtPA不加重大鼠腦出血模型的出血，而肝素卻加重了出血。

　　這項(xiàng)動(dòng)物研究依然表明，高達(dá)10mg/Kg的rtPA不加重大鼠腦出血模型的出血。

　　至于說(shuō)rtPA靜脈溶栓為什么有可能不加重腦出血，這個(gè)有很多人提出來(lái)不同的理論推測(cè)，如果有興趣可以自行查找。

　　當(dāng)然也有不同的意見(jiàn)，也有動(dòng)物研究表明rtPA與大鼠腦出血模型的血腫擴(kuò)大密切相關(guān)。（Stroke2012;43:2774–2781.JNeurotrauma2005;22:1362–1373.）

　　說(shuō)一個(gè)題外話，多年前，我和一個(gè)來(lái)自基層縣醫(yī)院的進(jìn)修大夫聊天，他說(shuō)他們主任幾年前用尿激酶靜脈溶栓，之前從來(lái)不做CT檢查，病人來(lái)了全靠感覺(jué)和臨床判斷，覺(jué)得合適了就直接溶栓。令人吃驚的是從來(lái)不出事。

　　這話是不是完全沒(méi)有水分真不敢保證，但是這些話卻真的讓我印象深刻，記憶至今。高手在民間，這些東西可能早就有人一直做著呀，并且可能完全可行的。

　　好了，問(wèn)題說(shuō)的差不多了，幾句話總結(jié)一下，目前的證據(jù)是：

　　1.靜脈溶栓前不做CT帶來(lái)的時(shí)間節(jié)省，獲益非常巨大，這點(diǎn)沒(méi)有爭(zhēng)議；

　　2.目前，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和一些量表簡(jiǎn)單判斷，可以鑒別出大部分腦出血患者；

　　3.目前沒(méi)有臨床研究表明腦出血患者應(yīng)用rtPA靜脈溶栓有害；

　　4.基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對(duì)rtPA靜脈溶栓是否會(huì)增加腦出血?jiǎng)游锬Ｐ脱[擴(kuò)大仍有爭(zhēng)議。

　　那么，我們能不能對(duì)一些高度選擇后的患者不做CT，而直接在救護(hù)車上靜脈溶栓呢？

　　仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，你們說(shuō)呢？

　　聲明：以上言論為個(gè)人文獻(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程，僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不代表任何官方和集體觀點(diǎn)，也不可作為任何證據(jù)使用！