NIHSS&大血管閉塞相關(guān)性

　　目前基本達成共識，即NIHSS評分對急性缺血性卒中大血管閉塞確有預(yù)測價值。

　　早在2005年，F(xiàn)ischer等學(xué)者就在Stroke雜志發(fā)表了一個納入了226例缺血性腦卒中患者的研究，研究結(jié)論得出NIHSS評分與血管閉塞事件和閉塞部位顯著相關(guān)。

　　2013年在Storke發(fā)表的一篇納入2152例缺血性腦卒中患者的研究得出了進一步的結(jié)論：NIHSS評分與前循環(huán)血管閉塞（包括大血管）有很高的相關(guān)性。

　　國內(nèi)學(xué)者范文平等也在一個小樣本（100例）研究中認(rèn)為基線NIHSS評分對急性缺血性卒中患者的大血管閉塞具有一定的預(yù)測價值，尤其對于前循環(huán)大血管閉塞的預(yù)測價值較高。

　　但也有不同發(fā)聲，Maas等的研究顯示：雖然NIHSS評分對大血管閉塞的陽性預(yù)測值可以達到0.81，但靈敏度僅有0.48，即預(yù)示著大概有一半多的患者漏診，這又讓我在文初提及的對NIHSS預(yù)測大血管閉塞靈敏度的懷疑產(chǎn)生信心，但細(xì)嚼全文，其將大腦前動脈A1/A2段，基底動脈顱外段等也納入大血管范疇，而這些血管的閉塞所引起的神經(jīng)功能缺損癥狀并不嚴(yán)重。

　　綜上所述，針對NIHSS評分對急性缺血性卒中大血管閉塞的預(yù)測價值是值得肯定的。

　　cut-off

　　在循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)當(dāng)?shù)赖慕裉?，大家凡事要追求一個可以定量、最好是無限接近于「金標(biāo)準(zhǔn)」的標(biāo)準(zhǔn)。針對第二個爭議，即NIHSS評分是否存在準(zhǔn)確預(yù)測大血管閉塞的截斷值呢？廢話不多說，干貨奉上！

　　縱觀以上數(shù)個研究，對NIHSS評分預(yù)測大血管閉塞的截斷值仍然有所出入，但有一點可以肯定的是NIHSS評分對于前循環(huán)大血管閉塞的預(yù)測價值高于后循環(huán)。而預(yù)測后循環(huán)的相關(guān)量表，之前我科已在神經(jīng)時間發(fā)文，在此不贅述。

　　時間依賴性

　　第二個研究不僅證實了第一個研究的結(jié)論，而且還給第一個研究加以補充和拓展延伸。

　　通過上述文獻的分析，可以得出如下結(jié)論：

　　1.NIHSS評分完全可以作為預(yù)測缺血性腦卒中大血管閉塞的工具；

　　2.NIHSS評分在預(yù)測后循環(huán)大血管閉塞時的靈敏度較差；

　　3.NIHSS評分在預(yù)測大血管閉塞時有時間依賴性，發(fā)病超過6小時后的預(yù)測準(zhǔn)確性差。

　　這讓我們在臨床工作中有效且合理利用NIHSS評分量表來評估缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，給急性缺血性卒中治療方案的決策提供依據(jù)。

　　另辟蹊徑，別有暗香

　　基于NIHSS評分量表紛繁復(fù)雜，是否有簡單高效的評估量表可以挑戰(zhàn)NIHSS評分量表呢，查閱文獻，發(fā)現(xiàn)近年來有個把研究已經(jīng)進行了相關(guān)報道，于此列舉一二，望能笑納。

　　2008年Bijen等研究者設(shè)計了一個供院前和門診使用的評估量表LosAngelesMotorScale（LAMS）量表（圖2），該量表納入面癱、上臂抬起、握力三項。

　　同樣，在2014年Stroke雜志發(fā)表的一個納入654個病例的研究中，其設(shè)計的RapidArterialoCclusionEvaluation（RACE）量表（圖3），共有5個評估項目，分別為面癱、上肢運動、下肢運動、凝視、失語（優(yōu)勢半球側(cè)）或失用（非優(yōu)勢半球側(cè)）。

　　2016年7月，在一項丹麥國家腦卒中中心的大樣本隊列研究中，其設(shè)計并驗證了PrehospitalAcuteStrokeSeverity（PASS）量表，該量表僅僅納入了意識水平提問、凝視和上肢肌力三項評估項目（圖4）。

　　一個月后，即2016年8月，Stroke雜志發(fā)表了另一個研究，該研究設(shè)計了FieldAssessmentStrokeTriageforEmergencyDestination（FAST-ED）量表（圖5），結(jié)論認(rèn)為FAST-ED量表有比之前提及的RACE量表有更高的預(yù)測準(zhǔn)確性。當(dāng)然還有CincinnatiPrehospitalStrokeSeverity（CPSS）量表、3-ItemStrokeScale（3ISS）量表等，在此不再一一枚舉。

　　通過上述各個量表分析發(fā)現(xiàn)，有2個評估項目「凝視」和「意識水平提問」分外惹眼，回顧范文平等的研究，其分析得出「凝視」和「意識水平提問」為大血管閉塞的獨立危險因素。再縱觀RACE量表、PASS量表和FAST-ED量表，盡管有些量表所涵蓋的評估項目較少，但「凝視」、「意識水平提問」和「上肢運動」基本都予以涵蓋。

　　這給我們一個提示，即不管上述眾多量表是否能夠真正得以推廣應(yīng)用于臨床，當(dāng)我們在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)有合并「意識水平提問」、「凝視」和「上肢運動障礙」三項中的一項或多項時，我們需要高度懷疑可能有大血管閉塞存在。

　　就算靜脈溶栓已經(jīng)啟動，也應(yīng)該盡快CTA或DSA明確血管閉塞情況，為后續(xù)的血管內(nèi)開通贏取寶貴時間，切記不能為溶栓所耽誤，因為大血管溶通率很低。

　　小NIHSS+大血管，保守或積極？

　　再回到文中最初提及的低NIHSS評分合并大血管閉塞，盡管NIHSS評分對預(yù)測大血管閉塞有較高的靈敏度，但是仍存在漏診，而在臨床實踐中我們也真真切切遇見過這樣的病例，針對此，我們是按照指南所說的對于小卒中進行雙抗，還是盡早溶栓或（和）啟動血管內(nèi)治療呢？

　　我想大多數(shù)醫(yī)者傾向于盡早啟用更加積極的方法，因為低NIHSS評分合并大血管閉塞很多時候是大血管的慢性閉塞，已經(jīng)有側(cè)枝開放，但終究因為代償不完全而發(fā)病，這種情況下病情往往會進一步惡化。

　　盡管道理如此，但我們還是需要靠數(shù)據(jù)說話，哪怕是小樣本的證據(jù)也能給我們堅持血管內(nèi)治療的醫(yī)者予以信心。我們來看2014年JNeurolNeurosurgPsychiatry雜志發(fā)表的關(guān)于NIHSS評分≤5分合并有頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞的病人中進行靜脈溶栓和非靜脈溶栓后的臨床轉(zhuǎn)歸的研究。

　　該研究從5312例樣本中找到88例平均NIHSS≤5.47分合并有勁內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞的病例，其中47例（53.4%）未進行靜脈溶栓或任何一種血管內(nèi)治療，41例（46.6%）給予了靜脈溶栓或（和）血管內(nèi)治療。

　　研究數(shù)據(jù)表明非靜脈溶栓或血管內(nèi)治療組在24小時后神經(jīng)功能加重者達到22.7%，溶栓或血管內(nèi)治療組24小時后神經(jīng)功能加重者為10.3%。住院期間非靜脈溶栓或血管內(nèi)治療組神經(jīng)功能加重者達到33.3%，溶栓或血管內(nèi)治療組神經(jīng)功能加重者為12.5%，而3個月后分別為41.4%和15%，同時溶栓發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血率為4.9%。

　　這些數(shù)據(jù)表明，低NIHSS評分合并大血管閉塞進行溶栓和血管內(nèi)治療雖然有一定的出血風(fēng)險，但是更能獲益。更多的證據(jù)還需要大樣本，多中心的數(shù)據(jù)支持。

　　最后總結(jié)一下，NIHSS評分量表是腦卒中評估的一個重要工具，高效、適時和辯證施用才能夠起到充分評估病情、精準(zhǔn)決策治療的作用。